Articles

Hypertonisk saltlösning för hyponatremi: Risk för oavsiktlig överkorrigering

diskussion

vissa myndigheter har föreslagit att hypertonisk saltlösning endast ska användas i intensivvårdsenheter (12) eller att den är begränsad till patienter med upprepade kramper, upprörd förvirring eller koma (13). På vår institution är hypertonisk saltlösning tillåten utanför de kritiska vårdavdelningarna, men övervakning av nefrologer uppmuntras starkt och krävs för administrering av >200 ml. Även om hypertonisk saltlösning accepteras som en behandling för hyponatremiska anfall, var detta sällan indikationen. Snarare användes hypertonisk saltlösning när man trodde att isotonisk saltlösning eller vattenbegränsning ensam var osannolikt att öka serumnatriumkoncentrationen omedelbart. Hos de flesta patienter var infusionshastigheten blygsam, medianen var 0,38 ml/kg per timme—en hastighet som skulle förväntas öka serumnatriumkoncentrationen med <0,5 mEq/L per timme (2). Hypertonisk saltlösning administrerades i tre olika kliniska miljöer: ED, ICU och medicinska avdelningar. Även om det fanns signifikanta skillnader i den tid som läkarna tog för att svara på låga natriumnivåer—sannolikt ett resultat av de inneboende skillnaderna mellan dessa inställningar med avseende på flebotomins snabbhet, laboratoriebehandlingstider och medicinering samt sjuksköterskans bemanning—den kliniska inställningen verkade inte påverka antingen överkorrigeringsgraden eller de neurologiska resultaten.

vi lyckades upprätthålla en ökningstakt i natriumkoncentration 12 mEq/L per d och 18 mEq/l i 48 timmar i 84% av patienterna, och i alla patienter korrigering förblev långt under 25 mEq/l i 48 timmar, en hastighet som är associerad med en hög förekomst av allvarliga postterapeutiska neurologiska komplikationer (14). Lyckligtvis fanns det inga komplikationer hos patienter som var överkorrigerade. Det gynnsamma resultatet berodde på frekventa ingrepp från medicinsk personal som styrdes av nefrologikonsulter för att ändra infusionshastigheten för hypertonisk saltlösning och i vissa fall att administrera 5% dextrosvatten och/eller DDAVP (i samma doser som används för att behandla central diabetes insipidus) som “motgift.”

patienter som var överkorrigerade fick faktiskt mindre hypertonisk saltlösning än de som förblev inom terapeutiska riktlinjer. Denna skenbara paradox förklaras av de nedåtgående justeringarna i infusionshastigheten som inträffade som svar på snabbare ökningar av serumnatriumkoncentrationen. Faktum är att hos vissa patienter stoppades inte bara hypertonisk saltlösning utan också terapeutisk räddning med 5% dextrosvatten och/eller DDAVP krävdes på grund av den oförutsedda uppkomsten av en vattendiuresi under behandlingen.

prediktiva ekvationer baseras på förhållandet mellan serumnatriumkoncentrationen, Total kroppsutbytbart natrium och kalium och totalt kroppsvatten enligt definitionen empiriskt av Edelman et al. (6). Även om kliniskt populära formler är rimligt korrekta för att förutsäga ökningen av serumnatriumkoncentrationen från hypertonisk saltinfusion, tenderade formeln enligt vår erfarenhet att underskatta ökningen, och i överkorrigatorer var den faktiska ökningen av natriumkoncentrationen upp till fem gånger den förutsagda hastigheten. Den prediktiva formeln som vi använde utelämnar både kalium och avlyssningen i Edelmans empiriska förhållande (6,15,16). Allvarlig hypokalemi var sällsynt och kaliumersättning var blygsam i denna serie.

Liamis et al. (9) utvärderade nyligen prospektivt adrogu Asia-Madias-formeln hos patienter med dysnatremi, inklusive hypertonisk saltlösning med intravenös furosemid, hos 10 patienter med SIADH. Graden av hyponatremi var dock mycket mindre allvarlig (Genomsnittlig förbehandling natrium var 122,6 5 mEq/L, jämfört med 117,4 0,8 meq/l i vår serie och 111,9 1,5 meq/l i overcorrectors). Dessutom kan utredarnas samtidiga användning av furosemid ha hjälpt till att förhindra spontan vattendiuresi som ofta åtföljde överkorrigering i vår serie. Hos patienter med SIADH nådde skillnaden mellan det faktiska och förutsagda serumnatriumet efter 12 h 3% saltlösning inte statistisk signifikans; ändå var den faktiska ökningen 1,5 mmol/L högre än den förutsagda 4,8 mmol/L—ökningen-en 31% skillnad. Avvikelsen var av samma storleksordning hos patienter med tiazidinducerad hyponatremi och var mycket större hos patienter med polydipsi. Dessa skillnader, på grund av det lilla antalet patienter, nådde inte statistisk signifikans, men dessa data, även om de är begränsade, markerar begränsningen av Adrogu AUC-Madias-formeln för att förutsäga förändring i natriumkoncentration med hypertonisk saltlösningsterapi.

även om många av overcorrectors i vår serie uppfattades vara euvolemic och ha definitiv SIADH av de närvarande nefrologerna, tyder deras svar på hypertonisk saltinfusion på multifaktoriella orsaker till hyponatremi, eventuellt inklusive odiagnostiserad hypovolemi och andra reversibla försämringar av utsöndring av vatten. Som det ses i praktiken är en noggrann klinisk bedömning av volymstatus ofta extremt svår (17), särskilt hos äldre patienter med förändrad mental status. I sådana fall kan den snabba volymutvidgningen från hypertonisk saltlösningsinfusion på lämpligt sätt undertrycka ADH-utsöndring, påverka en vattendiuresi och resultera i en snabb ökning av serumnatriumkoncentrationen. Även om fastställande av volymstatus fortfarande är en viktig del av det traditionella diagnostiska tillvägagångssättet för hyponatremi, när man närmar sig en patient ur terapeutisk synvinkel, måste läkaren vara medveten om att det kanske inte är möjligt att fastställa volymstatus exakt. Ett sådant fall presenteras bredvid illustrera denna punkt.

en 87-årig kvinna som behandlades långsiktigt med hydroklortiazid för högt blodtryck antogs med ett serumnatrium på 106 mEq/L och ett serumkalium på 2,6 mEq/l 2 veckor efter påbörjad behandling med en SSRI. Tiaziden och antidepressiva stoppades och hon fick isotonisk saltlösning och kaliumbyte; emellertid ökade hennes serumnatrium endast med 3 mEq/L under hennes första 14 timmar på sjukhuset och hennes urinproduktion var 60 ml/h. därför föreskrevs 3% saltlösning vid 20 ml/h. Några timmar senare utvecklades diuresen med en inspelad urinproduktion på 1950 ml i 7 h och urinosmolalitet på 90 mOsm/kg. Hypertonisk saltlösning avbröts när serumnatrium var 118 mEq/L, efter att 120 ml hade administrerats (tillräckligt för att öka serumnatriumet med en beräknad 3 mEq/L). Men främst på grund av vattendiuresen ökade serumnatriumet från 109 till 124 mEq/L på 18 timmar. därför föreskrevs 5% dextros i vatten, vilket framgångsrikt förhindrade ytterligare ökning av natriumkoncentrationen. Detta fall illustrerar flera av de problem som vi har stött på på vårt sjukhus när vi behandlade patienter för hyponatremi med hypertonisk saltlösning:

  1. det finns ofta tvetydighet om orsaken till hyponatremi; var denna patients hyponatremi resultatet av tiaziddiuretikum och volymutarmning, eller berodde det på SIADH orsakad av en SSRI?

  2. patientens tillstånd förändras ofta över tiden; inledningsvis misslyckades denna patient med att svara på isotonisk saltlösning, vilket tyder på att hennes hyponatremi berodde på SIADH, men sedan uppstod en vattendiuresi, vilket återspeglade avbrytande av diuretikumet eller SSRI eller ett svar på volymrepletion.

  3. försök att förutsäga ökningen av serumnatrium som kan förväntas från 3% saltlösning är ofta felaktiga; i detta fall var den beräknade ökningen en femtedel av ökningen som faktiskt inträffade.

vissa författare har gjort en åtskillnad mellan “symtomatisk” och “asymtomatisk” hyponatremi, med argumentet att patienter med symtom bör behandlas med hyperton saltlösning med minst 1 till 2 ml/kg per timme (12). Vår erfarenhet tyder på att för de flesta patienter med symtomatisk hyponatremi kan detta aggressiva tillvägagångssätt inte vara nödvändigt, och vi är inte medvetna om några data som visar att det ger bättre resultat än det mer konservativa tillvägagångssättet som vi har använt. Som andra har rapporterat (18,19) har de flesta patienter med hyponatremi åtminstone subtila symtom, och hos våra patienter förvärrade dessa symtom inte eller ledde till andningsstopp under behandlingen trots korrigeringshastigheter som är betydligt långsammare än vad andra har rapporterat. Vi bestrider inte rekommendationen att patienter med aktiva anfall eller övergående herniation ges 100 ml bolusinfusioner av hypertonisk saltlösning (12); vi mötte dock inte några patienter med en sådan presentation i denna serie. På samma sätt inkluderade fallserier (14,20) som rapporterade ett gynnsamt resultat med mer aggressiv terapi inte sådana patienter.

i vår serie, även om överkorrigatorerna fick mindre hypertonisk saltlösning, fick de det också i en snabbare takt än patienter vars korrigeringshastigheter förblev inom riktlinjerna. Dessutom var infusionshastigheten i båda dessa grupper långt under 1-till 2-ml/kg per timme som har rekommenderats. På grundval av denna erfarenhet, särskilt när osäkerhet om volymstatusen existerar, kan det vara önskvärt att initiera hypertonisk saltlösningsterapi med ännu långsammare hastigheter än de som tidigare rekommenderats och de som förutses av de populära formlerna, särskilt hos kroniskt hyponatremiska patienter med blygsamma symtom.

även med noggrann övervakning av medicinska invånare och nefrologikonsulter och trots infusionshastigheter som är betydligt långsammare än vad andra har använt var antalet “nära missar” i vår serie störande högt. Oavsett hur mycket hypertonisk saltlösning som används eller hur snabbt den infunderas, bör kliniker inse att ökningen av serumnatriumkoncentrationen inte kan förutsägas på ett tillförlitligt sätt med formler och att frekvent övervakning av urinproduktionen och serumnatriumkoncentrationerna är obligatorisk.

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.