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Sécheresse oculaire: Plus qu’une maladie symptomatique

Il fut un temps où près de la moitié des patients atteints de sécheresse oculaire qui se présentaient aux cabinets ophtalmiques étaient traités avec des larmes artificielles. L’autre moitié a continué à revenir pour des visites de suivi alors que leurs symptômes persistaient. Après avoir examiné la raison de ce cycle, il est clair que les implications potentielles de la sécheresse oculaire doivent être examinées plus avant, non seulement en tant qu’ensemble de symptômes, mais également en tant que signe d’avertissement possible d’une maladie systémique. L’identification de la maladie systémique chez les patients présentant des symptômes de sécheresse oculaire vous permet non seulement d’aborder le patient différemment, mais agit également comme une forme de gestion des attentes de traitement. Les patients atteints de sécheresse oculaire qui reçoivent un diagnostic de maladie systémique sont conscients que leurs symptômes peuvent ne pas s’améliorer; cependant, ils sont également conscients qu’un traitement ciblé basé sur une compréhension de leur véritable étiologie peut empêcher leurs symptômes de progresser.
Maladie systémique et Sécheresse oculaire
Il existe une association bien connue de plusieurs maladies systémiques associées au syndrome de l’œil sec, parmi lesquelles le syndrome de Sjögren, la polyarthrite rhumatoïde, la sclérodermie et le lupus érythémateux disséminé.1 Le syndrome de Sjögren est une maladie auto-immune chronique caractérisée par des globules blancs attaquant les glandes productrices d’humidité du patient, y compris les glandes lacrymales et salivaires. Le syndrome de Sjögren est classé comme primaire ou secondaire. Bien que les deux soient des maladies systémiques, le syndrome de Sjögren primaire provoque une diminution précoce et progressive de la fonction des glandes lacrymales et salivaires et peut inclure de nombreuses conditions extraglandulaires. Le syndrome secondaire de Sjögren survient chez les personnes atteintes d’une autre maladie auto-immune du tissu conjonctif, telle que la polyarthrite rhumatoïde ou le lupus érythémateux disséminé.
Le syndrome de Sjögren touche environ 4 millions de personnes aux États-Unis, dont 3 millions ne sont pas diagnostiquées, mais c’est l’une des trois maladies auto-immunes les plus courantes. Plus important encore, la sécheresse oculaire déficiente en eau est associée à une diminution de la sécrétion lacrymale et est un symptôme précoce fréquent du syndrome de Sjögren et une caractéristique de la maladie.1-3 Le syndrome de Sjögren peut évoluer vers l’ensemble du corps sous la forme de manifestations systémiques, telles qu’un dysfonctionnement rénal, une maladie pulmonaire et un risque accru de lymphome. Le lymphome est une complication grave de la maladie de Sjögren qui augmente le risque à mesure que la maladie progresse.

Figure 1. Une carte de prélèvement sanguin Sjö.

Selon les National Institutes of Health, un patient de Sjögren sur 10 développera un lymphome et environ 20% des décès chez les patients primaires de Sjögren sont attribués à un lymphome.4,5 Dans une étude récente, le risque de développer un lymphome chez les patients de Sjögren a été estimé 44 fois supérieur à celui de la population générale.6
Résultats cliniques récents
On pense que le risque de développer un lymphome chez les patients de Sjögren est causé par une combinaison de facteurs génétiques, environnementaux et hormonaux. Le facteur initiateur peut provenir d’un ou plusieurs événements et est également susceptible d’avoir une base dans la prédisposition génétique. Un diagnostic précoce et précis du syndrome de Sjögren est un facteur important pour limiter les complications de la maladie, mais il existe actuellement un délai moyen de 4,7 ans pour que les patients reçoivent un diagnostic précis.1 La réalisation d’un diagnostic précis s’est toujours avérée difficile, nécessitant un certain nombre de tests diagnostiques, y compris la sérologie. Les biomarqueurs sérologiques traditionnels associés au syndrome de Sjögren — anticorps spécifique de Sjögren A (SS-A), anticorps spécifique de Sjögren B (SS-B), facteur rhumatoïde (RF) et anticorps antinucléaire (ANA) – présentent certaines limites, notamment une faible sensibilité clinique (SS-A, SS—B), une faible spécificité (ANA, RF), un manque de détectabilité et une manifestation tardive de la progression de la maladie; le résultat de marqueurs systémiques plutôt que spécifiques à un organe.7
Un panneau diagnostique avancé récemment développé pour l’identification précoce du syndrome de Sjögren chez les patients atteints de sécheresse oculaire (Sjö, Nicox Inc.), teste les patients pour trois nouveaux biomarqueurs – la protéine des glandes salivaires-1 (SP-1), l’anhydrase carbonique-6 (CA-6) et la protéine sécrétoire parotide (PSP) — qui détectent le syndrome de Sjögren plus tôt et avec une spécificité et une sensibilité élevées, en plus des biomarqueurs traditionnels (Voir Figures 1 & 2). Ces nouveaux auto-anticorps sont spécifiques aux glandes et détectent le syndrome de Sjögren avec une spécificité et une sensibilité élevées.Les anticorps 4 SP-1 ont la plus grande spécificité et sensibilité pour le syndrome de Sjögren précoce, et les autoanticorps à CA-6 ajoutent une sensibilité supplémentaire au diagnostic du syndrome de Sjögren précoce avec PSP, SS-A et SS-B.

Figure 2. Une technique d’aiguille papillon est utilisée pour collecter et déposer des échantillons de sang des patients.

Dans une étude en cabinet, nous avons testé 90 patients présentant des signes et symptômes de sécheresse oculaire à l’aide du nouveau panel de diagnostic pour déterminer quels patients étaient susceptibles d’avoir Sjögren, Sjögren précoce, Sjögren secondaire ou peu susceptibles d’avoir Sjögren du tout. Soixante-dix-huit étaient des femmes et douze des hommes. Même compte tenu de notre compréhension de la prévalence de la maladie, les résultats sérologiques étaient surprenants: seuls 50 étaient négatifs pour tous les marqueurs d’auto-immunité.
Trente-trois patients présentaient des marqueurs du syndrome de Sjögren, représentant 36,7 % des patients testés. Treize de ces patients ont été définis comme le syndrome de Sjögren précoce; 13 ont été définis comme le syndrome de Sjögren; et sept ont été définis comme le syndrome de Sjögren secondaire. Sur les 33 qui ont été testés positifs pour les marqueurs du syndrome de Sjögren, 28 étaient des femmes (35,9% des femmes testées étaient positives pour les marqueurs du syndrome de Sjögren) et cinq étaient des hommes (41,7% des hommes testés étaient positifs pour les marqueurs du syndrome de Sjögren). Sept étaient positifs pour des marqueurs indicatifs de la polyarthrite rhumatoïde (voir tableau 1). Étonnamment, un grand pourcentage de patients qui ne présentaient qu’une sécheresse oculaire ont été atteints du syndrome de Sjögren et ont été détectés tôt.
Gestion des changements de diagnostic

Tableau 1. Une étude interne de Lake parmi les Suspects de sécheresse oculaire

Patients testés Négatifs pour toute auto-immunité RA Sjogren précoce Sjogren secondaire
Femme 78 44 6 12 11 5
Homme 12 6 1 1 2 2
Total 90 50 7 13 13 7

Un diagnostic de syndrome de Sjögren a un effet significatif sur les attentes des patients et la stratégie du médecin pour les soins de suivi. Avec détection précoce et cogestion avec d’autres médecins spécialistes (rhumatologues, dentistes et médecins généralistes, etc.), l’identification et le traitement des manifestations du syndrome de Sjögren peuvent réduire les complications affectant le foie, les poumons et la thyroïde. Les thérapies potentielles de Sjögren à l’horizon pourraient inclure des produits biologiques qui bloquent les lymphocytes B, les lymphocytes T et les lymphotoxines. Ces patients doivent également être surveillés de plus près, en général.

En ce qui concerne les signes et symptômes oculaires, le schéma thérapeutique spécifique du patient atteint du syndrome de Sjögren dépendra de la gravité et du stade de la maladie. Un traitement précoce pour essayer de normaliser le film lacrymal et de rompre le cycle de l’inflammation peut protéger la surface oculaire des complications ultérieures (sclérite, kératite et uvéite) et améliorer la qualité de vie des patients. Dans ma pratique, le traitement initial consiste à utiliser des larmes artificielles toutes les deux heures suivies d’une émulsion ophtalmique de cyclosporine à 0,05% (Restasis) et d’un étabonate de lotéprédnol, avec des visites de suivi programmées tous les six mois. Cependant, si le patient est testé positif pour Sjögren, le suivi est tous les trois mois.
Certains patients présentent des problèmes de sécheresse oculaire lors de leurs premières visites et sont testés pour le syndrome de Sjögren. D’autres ne passent le test qu’après plusieurs visites et des plaintes répétées de symptômes qui ne s’améliorent pas. Une fois que les patients sont au courant de leur diagnostic, leurs attentes changent et leurs plaintes diminuent. Ils comprennent qu’ils prennent des médicaments, non pas pour s’améliorer, mais pour prévenir la progression de la maladie.
Le chevauchement entre le syndrome de Sjögren et la sécheresse oculaire signifie que les professionnels des soins oculaires sont dans une position unique et critique pour identifier les années d’avance de Sjögren par rapport à la norme actuelle. Non seulement nous pouvons faire une différence dans la vie de nos patients en identifiant tôt une maladie auto-immune grave, mais savoir s’il existe une cause sous-jacente de la sécheresse oculaire peut également nous aider à mieux gérer leurs symptômes oculaires plus efficacement. Nos résultats confirment la nécessité d’une diligence accrue pour les professionnels des soins oculaires prenant en charge les patients atteints de sécheresse oculaire et la recommandation selon laquelle la présence potentielle du syndrome de Sjögren devrait être prise en compte chez tous les patients atteints de sécheresse oculaire, quel que soit le stade de la maladie. AVIS
Le Dr Dauhajre est ophtalmologiste à l’hôpital Mount Sinai du Queens à New York. M. Teofilo Atallah est étudiant en médecine à l’École de médecine de l’Université de New York. Les auteurs ne rapportent aucun intérêt financier pour aucun produit discuté, et ils n’ont reçu aucun soutien financier pour leur étude interne.
1. Sjögren’s Syndrome Foundation. Sjögren’s Syndrome Foundation. 2001. Available at http://www.sjogrens.org. Accessed September 5, 2013.
2. Kassan SS, Moutsopoulos HM. Clinical manifestations and early diagnosis of Sjögren syndrome. Arch Intern Med 2004;164:1275-1284.
3. Liew M, Zhang M, Kim E, et al. Prevalence and predictors of Sjögren’s syndrome in a prospective cohort of patients with aqueous-deficient dry eye. Br J Ophthalmol 2012;96:1498-1503.
4. Theander E, Henriksson G, Ljungberg O, Mandl T, Manthorpe R, Jacobsson L T H. Lymphoma and other malignancies in primary Sjögren’s syndrome: A cohort study on cancer incidence and lymphoma predictors. Ann Rheum Dis 2006;803:65:796-803.
5. Voulgarelis M, Dafni U G, Isenberg D A, Moutsopoulos H M. Malignant lymphoma in primary Sjögren’s syndrome. Arthritis Rheum 1999;42:1765-1772.
6. Utine CA, Akpek EK. What Ophthalmologists Should Know About Sjögren’s Syndrome. European Ophthalmic Review 2010;4(1):77-81.
7. Shen L, Suresh L, Lindemann M, et al. Novel autoantibodies in Sjögren’s syndrome. Clin Immunol 2012;145:251-255.

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