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Olho seco: mais do que uma doença sintomática

houve um tempo em que quase metade dos doentes de olho seco que apresentaram práticas oftálmicas foram tratados com lágrimas artificiais. A outra metade continuou a regressar para as consultas de acompanhamento, uma vez que os seus sintomas persistiram. Depois de considerar a razão para este ciclo, é claro que as potenciais implicações de olho seco precisam ser examinados mais, não só como um corpo de sintomas, mas também como um possível sinal de alerta para a doença sistêmica. Identificar a doença sistêmica em pacientes que apresentam sintomas de olho seco não só lhe permite abordar o paciente de forma diferente, mas também atua como uma forma de gerenciar as expectativas de tratamento. Seca-olho pacientes que são diagnosticados com uma doença sistêmica estão cientes de que seus sintomas podem não melhorar; no entanto, eles também estão cientes de que o tratamento específico, com base na compreensão de sua verdadeira etiologia pode impedir que os sintomas de progredir.
doença sistémica e olho seco
existe uma associação bem conhecida de várias doenças sistémicas associadas à síndrome do olho seco, entre elas a síndrome de Sjögren, artrite reumatóide, esclerodermia e lúpus eritematoso sistémico.1 síndrome de Sjögren é uma doença auto-imune crônica caracterizada por glóbulos brancos atacando as glândulas produtoras de umidade do paciente, incluindo as glândulas lacrimais e salivares. A síndrome de Sjögren é classificada como primária ou secundária. Embora ambos sejam doenças sistêmicas, a síndrome primária de Sjögren causa a diminuição precoce e gradual da função das glândulas lacrimais e salivares e pode incluir muitas condições extraglandulares. A síndrome secundária de Sjögren ocorre em pessoas que têm outra doença autoimune do tecido conjuntivo, como artrite reumatóide ou lúpus eritematoso sistêmico.A síndrome de Sjögren afeta cerca de 4 milhões de Pessoas nos Estados Unidos, dos quais 3 milhões não são diagnosticados, mas é uma das três doenças auto-imunes mais comuns. Mais importante, o olho seco aquoso-deficiente está associado com a diminuição da secreção lacrimal e é um sintoma inicial comum da síndrome de Sjögren e uma marca da condição.1-3 síndrome de Sjögren pode progredir para todo o corpo na forma de manifestações sistêmicas, tais como disfunção renal, doença pulmonar e aumento do risco de linfoma. Linfoma é uma complicação grave da doença de Sjögren que aumenta o risco à medida que a doença progride.

Figura 1. Um cartão de recolha de sangue Sjö.

de acordo com os Institutos Nacionais de saúde, um em cada 10 pacientes de Sjögren irá desenvolver linfoma, e aproximadamente 20 por cento das mortes em pacientes primários de Sjögren são atribuídas ao linfoma.4,5 num estudo recente, estima-se que o risco de desenvolvimento de linfoma por parte dos doentes de Sjögren seja 44 vezes superior ao da população em geral.6
resultados clínicos recentes
pensa-se que Sjögren seja causado por uma combinação de factores genéticos, ambientais e hormonais. O fator iniciador pode vir de um ou mais eventos e também é provável que tenha uma base na predisposição genética. Diagnóstico precoce e preciso da síndrome de Sjögren é um fator importante para limitar as complicações da doença, mas há atualmente um atraso médio de 4,7 anos para os pacientes para receber um diagnóstico preciso.1 alcançar um diagnóstico preciso provou historicamente desafiador, requerendo uma série de testes de diagnóstico, incluindo serologia. Tradicional serológicos biomarcadores associados com a síndrome de Sjögren—Síndrome de anticorpos específicos A (SS-A), Síndrome de anticorpos específicos B (SS-B), fator reumatóide (RF), e o anticorpo antinuclear (ANA)—têm algumas limitações, incluindo uma baixa sensibilidade clínica (SS-A, SS-B), baixa especificidade (ANA, RF), a falta de capacidade de detecção e de manifestação tardia da progressão da doença; o resultado sistêmico-base, em vez de órgão-específicos, os marcadores.7
um painel de diagnóstico avançado recentemente desenvolvido para identificação precoce da síndrome de Sjögren em doentes de olho seco (Sjö, Nicox Inc.), testam pacientes para três novos biomarcadores-proteína da glândula salivar-1( SP-1), anidrase carbônica-6 (CA-6) e proteína secretória parótida (PSP)—que detectam a síndrome de Sjögren mais cedo e com alta especificidade e sensibilidade, além de biomarcadores tradicionais (ver figuras 1 & 2). Estes novos auto-anticorpos são específicos da glândula e detectam a síndrome de Sjögren com alta especificidade e sensibilidade.4 anticorpos SP-1 têm a maior especificidade e sensibilidade para a síndrome de Sjögren precoce, e auto-anticorpos para CA-6 Adicionar sensibilidade adicional ao diagnóstico da síndrome de Sjögren precoce, juntamente com PSP, SS-A E SS-B.

Figura 2. Uma técnica de agulha borboleta é usada para recolher e depositar amostras de sangue do paciente.

em um estudo no escritório, testamos 90 pacientes que apresentaram sinais e sintomas de olho seco usando o novo painel de diagnóstico para determinar quais pacientes eram susceptíveis de ter Sjögren, Sjögren inicial, Sjögren secundário ou improvável de ter Sjögren em tudo. 78 eram do sexo feminino e 12 do sexo masculino. Mesmo tendo em conta a nossa compreensão da prevalência da doença, os resultados da serologia foram surpreendentes: apenas 50 foram negativos para quaisquer marcadores de autoimunidade.

trinta e três pacientes tinham marcadores da síndrome de Sjögren, representando 36,7% dos pacientes testados. Treze destes pacientes foram definidos como síndrome de Sjögren precoce; 13 foram definidos como síndrome de Sjögren; e sete foram definidos como síndrome de Sjögren secundária. Dos 33, que testou positivo para os marcadores da síndrome de Sjögren, 28 eram do sexo feminino (35.9% das mulheres testadas foram positivas para os marcadores da síndrome de Sjögren) e cinco eram do sexo masculino (41.7% dos homens testados foram positivos para marcadores de síndrome de Sjögren). Sete foram positivos para marcadores indicativos de artrite reumatóide (Ver Tabela 1). Surpreendentemente, uma grande porcentagem de pacientes que apresentaram apenas olho seco foram encontrados para ter síndrome de Sjögren e foram detectados precocemente.
Gestão Das Alterações De Diagnóstico

Quadro 1. Um Estudo de Lago entre a Seco-Olho Suspeitos

Pacientes Testados Negativo para qualquer auto-imunidade RA Início de Sjogren Sjogren Secundário de Sjogren
Feminino 78 44 6 12 11 5
Masculino 12 6 1 1 2 2
Total 90 50 7 13 13 7

Um de Sjögren-síndrome de diagnóstico que carrega com ele um efeito significativo sobre as expectativas dos pacientes e de um médico da estratégia para os cuidados de acompanhamento. Com detecção precoce e co-gestão com outros médicos especialistas, ou seja, reumatologistas, dentistas e médicos de Clínica Geral, etc.), identificação e tratamento das manifestações da síndrome de Sjögren pode diminuir as complicações que afetam o fígado, pulmões e tiróide. Potenciais terapias de Sjögren no horizonte podem incluir biólogos que bloqueiam células B, células T e linfotoxina. Estes doentes devem também ser monitorizados mais de perto, em geral.
no que diz respeito aos sinais e sintomas oculares, o regime de tratamento específico para o doente com síndrome de Sjögren dependerá da gravidade e fase da doença. Tratamento precoce para tentar normalizar o filme lacrimal e quebrar o ciclo de inflamação pode proteger a superfície ocular de futuras complicações (scleritis, ceratite e uveíte) e melhorar a qualidade de vida dos pacientes. Na minha prática, o tratamento inicial consiste em usar lágrimas artificiais a cada duas horas seguidas de emulsão oftálmica ciclosporina 0, 05% (Restasis) e etabonato de loteprednol, com visitas de acompanhamento programadas a cada seis meses. No entanto, se o paciente der positivo para Sjögren, então o acompanhamento é a cada três meses.

alguns doentes apresentam queixas oculares secas nas suas visitas iniciais e são testados para a síndrome de Sjögren. Outros não fazem o teste até depois de várias visitas e queixas repetidas de sintomas que não melhoram. Uma vez que os pacientes estão cientes de seu diagnóstico, suas expectativas mudam e suas queixas diminuem. Eles entendem que estão tomando medicamentos, não para melhorar, mas para prevenir a progressão da doença.
a sobreposição entre a síndrome de Sjögren e olho seco significa que os profissionais de cuidados oculares estão em uma posição única e crítica para identificar os anos de Sjögren à frente do padrão atual. Não só podemos fazer a diferença na vida de nossos pacientes através de uma identificação precoce de uma grave doença auto-imune, mas saber se há uma causa subjacente de olho seco também pode nos ajudar a gerir melhor os seus sintomas oculares de forma mais eficaz. Nossos achados apoiam a necessidade de maior diligência para os profissionais de cuidados oculares que gerem pacientes de olho seco e a recomendação de que a presença potencial da síndrome de Sjögren deve ser considerada em todos os pacientes de olho seco, independentemente do estágio da doença. O Dr. Dauhajre é oftalmologista no Mount Sinai Hospital de Queens, em Nova Iorque. O Sr. Teofilo Atallah é um estudante de Medicina da Universidade de Nova Iorque. Os autores relatam não ter interesse financeiro em nenhum produto discutido, e não receberam apoio financeiro para o seu estudo interno.
1. Sjögren’s Syndrome Foundation. Sjögren’s Syndrome Foundation. 2001. Available at http://www.sjogrens.org. Accessed September 5, 2013.
2. Kassan SS, Moutsopoulos HM. Clinical manifestations and early diagnosis of Sjögren syndrome. Arch Intern Med 2004;164:1275-1284.
3. Liew M, Zhang M, Kim E, et al. Prevalence and predictors of Sjögren’s syndrome in a prospective cohort of patients with aqueous-deficient dry eye. Br J Ophthalmol 2012;96:1498-1503.
4. Theander E, Henriksson G, Ljungberg O, Mandl T, Manthorpe R, Jacobsson L T H. Lymphoma and other malignancies in primary Sjögren’s syndrome: A cohort study on cancer incidence and lymphoma predictors. Ann Rheum Dis 2006;803:65:796-803.
5. Voulgarelis M, Dafni U G, Isenberg D A, Moutsopoulos H M. Malignant lymphoma in primary Sjögren’s syndrome. Arthritis Rheum 1999;42:1765-1772.
6. Utine CA, Akpek EK. What Ophthalmologists Should Know About Sjögren’s Syndrome. European Ophthalmic Review 2010;4(1):77-81.
7. Shen L, Suresh L, Lindemann M, et al. Novel autoantibodies in Sjögren’s syndrome. Clin Immunol 2012;145:251-255.

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