Articles

Hipertoniczny roztwór soli fizjologicznej w przypadku hiponatremii: ryzyko nieumyślnej nadmiernej korekcji

dyskusja

niektóre władze sugerują, że hipertoniczny roztwór soli fizjologicznej powinien być stosowany tylko w oddziałach intensywnej opieki medycznej (12) lub aby był ograniczony do pacjentów z powtarzającymi się drgawkami, wzburzonym splątaniem lub śpiączką (13). W naszej placówce hipertoniczny roztwór soli fizjologicznej jest dozwolony poza oddziałami intensywnej opieki medycznej, ale zdecydowanie zaleca się Nadzór nefrologów i jest wymagany do podawania >200 ml. Chociaż hipertoniczny roztwór soli fizjologicznej jest akceptowany jako leczenie napadów hiponatremicznych, rzadko było to wskazaniem. Zamiast tego stosowano hipertoniczną sól fizjologiczną, gdy uważano, że samo ograniczenie izotonicznego soli fizjologicznej lub wody nie może szybko zwiększyć stężenia sodu w surowicy. U większości pacjentów szybkość wlewu była niewielka, mediana wynosiła 0, 38 ml/kg mc./h—szybkość, której można oczekiwać, że zwiększy stężenie sodu w surowicy o <0, 5 mEq / l / h (2). Hipertoniczny roztwór soli fizjologicznej podawano w trzech różnych warunkach klinicznych: ED, OIOM i oddziałach medycznych. Chociaż istniały znaczne różnice w czasie reakcji lekarzy na niski poziom sodu—prawdopodobnie w wyniku nieodłącznych różnic między tymi ustawieniami w odniesieniu do szybkości flebotomii, czasu przetwarzania laboratoryjnego i wydawania leków, a także personelu pielęgniarskiego—otoczenie kliniczne nie wydaje się mieć wpływu ani na tempo nadmiernej korekcji, ani na wyniki neurologiczne.

udało nam się utrzymać tempo wzrostu stężenia sodu ≤12 mEq / L na d i 18 mEq/l w 48 h u 84% pacjentów, a u wszystkich pacjentów korekta utrzymywała się znacznie poniżej 25 mEq / L W 48 h, co jest związane z dużą częstością ciężkich powikłań neurologicznych po terapii (14). Na szczęście nie było powikłań u pacjentów, którzy byli nadmiernie wyleczeni. Korzystny wynik zależał od częstych interwencji lekarzy prowadzonych przez konsultantów nefrologicznych w celu modyfikacji szybkości infuzji hipertonicznego roztworu soli fizjologicznej, a w niektórych przypadkach podawania 5% wody z dekstrozy i (lub) DDAVP (w tych samych dawkach stosowanych w leczeniu moczówki prostej) jako “antidotum.”

pacjenci z nadmierną korekcją otrzymywali w rzeczywistości mniej hipertonicznego roztworu soli fizjologicznej niż pacjenci, którzy pozostawali w granicach wytycznych terapeutycznych. Ten pozorny paradoks tłumaczy się zmniejszeniem szybkości wlewu, które wystąpiło w odpowiedzi na szybsze zwiększenie stężenia sodu w surowicy. Rzeczywiście, u niektórych pacjentów, nie tylko hipertoniczny roztwór soli został zatrzymany, ale także konieczne było Ratownictwo terapeutyczne z 5% wodą z dekstrozą i (lub) DDAVP z powodu nieoczekiwanego pojawienia się diurezy wodnej podczas leczenia.

równania predykcyjne opierają się na zależności między stężeniem sodu w surowicy, całkowitym wymiennym sodem i potasem w organizmie oraz całkowitą wodą w organizmie, zdefiniowaną empirycznie przez Edelmana i wsp. (6). Chociaż klinicznie popularne formuły są dość dokładne w przewidywaniu wzrostu stężenia sodu w surowicy po hipertonicznym wlewie soli fizjologicznej, z naszego doświadczenia wynika, że formuła miała tendencję do lekceważenia wzrostu, a w nadkorektorach rzeczywisty wzrost stężenia sodu był do pięciokrotności przewidywanej szybkości. Zastosowany przez nas wzór predykcyjny pomija zarówno potas, jak i punkt przecięcia w relacji empirycznej Edelmana (6,15,16). Ciężka hipokaliemia była rzadka, a wymiana potasu była skromna w tej serii.

(9) niedawno prospektywnie oceniano wzór Adrogué-Madias u pacjentów z dysnatremiami, w tym hipertoniczną solą fizjologiczną z dożylnym furosemidem, u 10 pacjentów z SIADH. Stopień hiponatremii był jednak znacznie mniej dotkliwy (średnia wstępna obróbka sodu wynosiła 122,6 ± 5 mEq/L, w porównaniu z 117,4 ± 0,8 mEq/l w naszej serii i 111,9 ± 1,5 mEq/l w nadkorektorach). Ponadto jednoczesne stosowanie furosemidu przez badaczy mogło pomóc w zapobieganiu spontanicznej diurezie wodnej, która często towarzyszyła nadmiernej korekcji w naszej serii. U pacjentów z SIADH różnica między rzeczywistym a przewidywanym stężeniem sodu w surowicy po 12 godzinach podawania 3% soli fizjologicznej nie osiągnęła istotności statystycznej; niemniej jednak, rzeczywiste zwiększenie było o 1, 5 mmol/l większe niż przewidywane zwiększenie o 4, 8 mmol/l—rozbieżność o 31%. Rozbieżność była podobnej wielkości u pacjentów z hiponatremią wywołaną tiazydami i była znacznie większa u pacjentów z polidypsją. Rozbieżności te, ze względu na niewielką liczbę pacjentów, nie osiągnęły istotności statystycznej, ale dane te, choć ograniczone, podkreślają ograniczenie formuły Adrogué-Madias w przewidywaniu zmiany stężenia sodu przy hipertonicznej terapii solą fizjologiczną.

chociaż wiele nadkorektorów w naszej serii było postrzeganych jako euvolemiczne i jako posiadające określony SIADH przez uczestniczących nefrologów, ich odpowiedź na hipertoniczny wlew soli fizjologicznej sugeruje wieloczynnikowe przyczyny hiponatremii, prawdopodobnie w tym niezdiagnozowaną hipowolemię i inne odwracalne zaburzenia wydalania wody. Rzeczywiście, jak widać w praktyce, dokładna ocena kliniczna stanu objętości jest często niezwykle trudna (17), zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku ze zmienionym stanem psychicznym. W takich przypadkach szybkie zwiększenie objętości w wyniku hipertonicznego wlewu soli fizjologicznej może odpowiednio hamować wydzielanie ADH, wpływać na diurezę wody i prowadzić do szybkiego wzrostu stężenia sodu w surowicy. Chociaż ustalenie stanu objętości pozostaje ważną częścią tradycyjnego podejścia diagnostycznego do hiponatremii, gdy zbliżamy się do pacjenta z terapeutycznego punktu widzenia, klinicysta musi być świadomy, że dokładne ustalenie stanu objętości może nie być możliwe. Jeden z takich przypadków jest przedstawiony obok, aby zilustrować ten punkt.

kobieta w wieku 87 lat, która była długotrwale leczona hydrochlorotiazydem z powodu nadciśnienia, została przyjęta z stężeniem sodu w surowicy 106 mEq/l i potasu w surowicy 2, 6 mEq/l 2 wk po rozpoczęciu leczenia SSRI. Tiazyd i lek przeciwdepresyjny zostały zatrzymane i podano jej izotoniczną sól fizjologiczną i potasową; jednak podczas pierwszych 14 godzin w szpitalu stężenie sodu w surowicy zwiększyło się tylko o 3 mEq/L, a wydalanie moczu wynosiło 60 ml / h. dlatego przepisano 3% soli fizjologicznej w dawce 20 ml / h. Kilka godzin później rozwinęła się diureza z zarejestrowaną wydajnością moczu 1950 ml w ciągu 7 godzin i osmolalnością moczu 90 mOsm/kg. Hipertoniczny roztwór soli fizjologicznej przerwano, gdy stężenie sodu w surowicy wynosiło 118 mEq/L, po podaniu 120 ml (tyle, aby zwiększyć stężenie sodu w surowicy o obliczone 3 mEq/L). Jednak przede wszystkim z powodu diurezy wodnej, sód w surowicy wzrósł ze 109 do 124 mEq/l w ciągu 18 godzin. dlatego przepisano 5% dekstrozę w wodzie, skutecznie zapobiegając dalszemu wzrostowi stężenia sodu. Ten przypadek ilustruje kilka problemów, które napotkaliśmy w naszym szpitalu podczas leczenia pacjentów z hiponatremią za pomocą hipertonicznego roztworu soli fizjologicznej:

  1. często istnieją niejasności co do przyczyny hiponatremii; czy hiponatremia tego pacjenta była wynikiem diuretyku tiazydowego i zmniejszenia objętości krwi, czy też była spowodowana SIADH spowodowaną przez SSRI?

  2. stan pacjenta często zmienia się w czasie; początkowo pacjentka nie reagowała na izotoniczny roztwór soli fizjologicznej, co sugeruje, że jej hiponatremia była spowodowana SIADH, ale potem pojawiła się diureza wodna, odzwierciedlająca przerwanie stosowania leku moczopędnego lub SSRI lub odpowiedź na zmniejszenie objętości krwi.

  3. próby przewidywania spodziewanego zwiększenia stężenia sodu w surowicy z 3% soli fizjologicznej są często niedokładne; w tym przypadku obliczony wzrost był o jedną piątą wzrostu, który faktycznie nastąpił.

niektórzy autorzy rozróżnili hiponatremię” objawową “i” bezobjawową”, argumentując, że pacjenci z objawami powinni być leczeni hipertonicznym roztworem soli fizjologicznej o co najmniej 1 do 2 ml/kg na godzinę (12). Nasze doświadczenie sugeruje, że u większości pacjentów z objawową hiponatremią to agresywne podejście może nie być konieczne i nie jesteśmy świadomi żadnych danych pokazujących, że daje lepsze wyniki niż bardziej konserwatywne podejście, które stosowaliśmy. Jak donoszą inni (18,19), większość pacjentów z hiponatremią ma co najmniej subtelne objawy, a u naszych pacjentów objawy te nie nasilały się ani nie prowadziły do zatrzymania oddechu podczas leczenia, pomimo szybkości korekcji, które są znacznie wolniejsze niż to, co zgłaszali inni. Nie kwestionujemy zalecenia, aby pacjentom z napadami czynnymi lub zbliżającą się przepukliną podawać w bolusie 100 ml hipertonicznego roztworu soli fizjologicznej (12), jednak nie spotkaliśmy w tej serii pacjentów z taką prezentacją. Podobnie seria przypadków (14,20) zgłaszająca korzystny wynik przy bardziej agresywnej terapii nie obejmowała takich pacjentów.

w naszej serii, chociaż nadkorektorzy otrzymywali mniej hipertonicznej soli fizjologicznej, otrzymywali ją również w szybszym tempie niż pacjenci, których wskaźniki korekcji pozostały w granicach wytycznych. Ponadto, szybkość infuzji w obu tych grupach była znacznie niższa od zalecanej szybkości 1 – do 2-ml/kg / h. Na podstawie tego doświadczenia, zwłaszcza gdy istnieje niepewność co do stanu objętości, może być pożądane rozpoczęcie hipertonicznej terapii solą fizjologiczną z jeszcze wolniejszymi szybkościami niż te wcześniej zalecane i te przewidywane przez popularne formuły, szczególnie u pacjentów z przewlekłą hiponatremią z umiarkowanymi objawami.

nawet przy starannym nadzorze rezydentów medycznych i konsultantów nefrologicznych i pomimo szybkości infuzji, które są znacznie wolniejsze niż to, co inni używali, liczba “bliskich chybień” w naszej serii była niepokojąco wysoka. Niezależnie od tego, ile hipertonicznego roztworu soli fizjologicznej stosuje się lub jak szybko podaje się go we wlewie, lekarze powinni uznać, że wzrost stężenia sodu w surowicy nie może być wiarygodnie przewidywany za pomocą formuł i że częste monitorowanie wydalanego moczu i stężenia sodu w surowicy jest obowiązkowe.

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.