Articles

Hypertone fysiologische zoutoplossing voor hyponatriëmie: risico op onbedoelde overcorrectie

discussie

sommige autoriteiten hebben gesuggereerd dat hypertone fysiologische zoutoplossing alleen mag worden gebruikt in intensive care-eenheden (12) of dat deze zoutoplossing beperkt moet worden tot patiënten met herhaalde convulsies, opgewekte verwardheid of coma (13). In onze instelling is hypertone zoutoplossing toegestaan buiten de afdeling kritieke zorg, maar toezicht door nefrologen wordt sterk aangemoedigd en is vereist voor toediening van >200 ml. Hoewel hypertone zoutoplossing wordt geaccepteerd als behandeling voor hyponatriëmische aanvallen, was dit zelden de indicatie. In plaats daarvan werd hypertone zoutoplossing gebruikt wanneer men geloofde dat isotone zoutoplossing of waterrestrictie alleen de natriumconcentratie in serum waarschijnlijk niet snel zou verhogen. Bij de meeste patiënten was de infusiesnelheid bescheiden, met een mediaan van 0,38 ml/kg per uur—een snelheid die naar verwachting de natriumconcentratie in serum met <0,5 mEq/L per uur zou verhogen (2). Hypertone zoutoplossing werd toegediend in drie verschillende klinische settings: ED, IC en medische afdelingen. Hoewel er aanzienlijke verschillen in de tijd die de artsen om te reageren op een laag natrium niveaus—waarschijnlijk een gevolg van de inherente verschillen tussen deze instellingen met betrekking tot de snelheid van het aderlaten, laboratorium doorlooptijden, en de uitgifte van medicijnen als verpleegkundige staffing—de klinische setting lijkt niet te hebben een impact op de tarieven van overcorrection of de neurologische uitkomsten.

bij 84% van de patiënten was het ons gelukt om de stijging van de natriumconcentratie ≤12 mEq/L per dag en 18 mEq/L in 48 uur te handhaven, en bij alle patiënten bleef de correctie ruim onder 25 mEq/L in 48 uur, een percentage dat geassocieerd is met een hoge incidentie van ernstige posttherapeutische neurologische complicaties (14). Gelukkig waren er geen complicaties bij patiënten die overcorrigeerd waren. Het gunstige resultaat hing af van frequente interventies door medisch personeel geleid door nefrologie consultants om de snelheid van infusie van hypertone zoutoplossing te wijzigen en in sommige gevallen 5% dextrose water en/of DDAVP (in dezelfde doseringen gebruikt om centrale diabetes insipidus te behandelen) als “tegengif.”

patiënten die overcorrigeerd waren, kregen feitelijk minder hypertone zoutoplossing dan degenen die binnen de therapeutische richtlijnen bleven. Deze schijnbare paradox wordt verklaard door de neerwaartse aanpassing van de infusiesnelheid die optrad als reactie op een snellere stijging van de natriumconcentratie in serum. Inderdaad, bij sommige patiënten werd niet alleen hypertone zoutoplossing gestopt, maar ook therapeutische rescue met 5% dextrose water en/of DDAVP was nodig vanwege het onverwachte ontstaan van een waterdiurese tijdens de behandeling.

voorspellende vergelijkingen zijn gebaseerd op de relatie tussen de serumnatriumconcentratie, het totale lichaam uitwisselbare natrium en kalium, en het totale lichaamswater zoals empirisch gedefinieerd door Edelman et al. (6). Hoewel klinisch populaire formules redelijk accuraat zijn in het voorspellen van de toename van de natriumconcentratie in serum door hypertone zoutinfusie, neigde de formule naar onze ervaring de toename te onderschatten, en in overcorrectoren was de werkelijke toename van de natriumconcentratie tot vijf keer de voorspelde snelheid. De voorspellende formule die we gebruikten laat zowel kalium als de onderschepping In Edelman ‘ s empirische relatie weg (6,15,16). Ernstige hypokaliëmie kwam zelden voor en kaliumsuppletie was bescheiden in deze reeks.

Liamis et al. (9) onlangs prospectief onderzocht de Adrogué-Madias formule bij patiënten met dysnatremieën, waaronder hypertone zoutoplossing met intraveneus furosemide, bij 10 patiënten met SIADH. De graad van hyponatriëmie was echter veel minder ernstig (de gemiddelde natriumvoorbehandeling was 122,6 ± 5 mEq/L, vergeleken met 117,4 ± 0,8 mEq/L in onze serie en 111,9 ± 1,5 mEq/L in de overcorrectoren). Bovendien kan het gelijktijdige gebruik van furosemide van de onderzoekers geholpen hebben om spontane waterdiurese te voorkomen die vaak gepaard ging met overcorrectie in onze reeks. Bij patiënten met SIADH bereikte het verschil tussen het werkelijke en voorspelde natriumserum na 12 uur van 3% zoutoplossing geen statistische significantie; niettemin was de werkelijke stijging 1,5 mmol/l hoger dan de voorspelde stijging van 4,8 mmol/l—een discrepantie van 31%. De discrepantie was van vergelijkbare omvang bij patiënten met thiazidegeïnduceerde hyponatriëmie en was veel groter bij patiënten met polydipsie. Deze verschillen, vanwege het kleine aantal patiënten, bereikten geen statistische significantie, maar deze gegevens, hoewel beperkt, benadrukken de beperking van de Adrogué-Madias formule in het voorspellen van verandering in natriumconcentratie met hypertone zouttherapie.

hoewel veel van de overcorrectoren in onze reeks door de behandelende nefrologen als euvolemisch werden ervaren en een duidelijke SIADH hadden, wijst hun respons op hypertone zoutinfusie op multifactoriële oorzaken van hyponatriëmie, mogelijk inclusief niet-gediagnosticeerde hypovolemie en andere reversibele stoornissen van de waterexcretie. Zoals in de praktijk blijkt, is een nauwkeurige klinische beoordeling van de volumestatus vaak uiterst moeilijk (17), vooral bij oudere patiënten met een veranderde mentale toestand. In dergelijke gevallen kan de snelle volumeuitbreiding van hypertone zoutinfusie ADH-secretie adequaat onderdrukken, een waterdiurese bewerkstelligen en resulteren in een snelle stijging van de serumnatriumconcentratie. Hoewel het vaststellen van de volumestatus een belangrijk onderdeel blijft van de traditionele diagnostische benadering van hyponatriëmie, moet de clinicus bij het benaderen van een patiënt vanuit het therapeutische standpunt weten dat het nauwkeurig vaststellen van de volumestatus mogelijk niet mogelijk is. Een dergelijk geval wordt vervolgens gepresenteerd om dit punt te illustreren.

een 87-jarige vrouw die langdurig werd behandeld met hydrochloorthiazide voor hypertensie werd toegelaten met een natriumserum van 106 mEq/L en een kaliumserum van 2,6 meq/l 2 weken na het starten van de behandeling met een SSRI. De thiazidediuretica en het antidepressivum werden gestopt, en ze kreeg isotone zoutoplossing en kaliumvervanging; echter, haar serum natrium steeg slechts met 3 mEq/L tijdens haar eerste 14 uur in het ziekenhuis, en haar urineproductie was 60 ml/h. daarom werd 3% zoutoplossing voorgeschreven bij 20 ml/h. Een paar uur later ontwikkelde zich diurese met een geregistreerde urineproductie van 1950 ml in 7 uur en urine-osmolaliteit van 90 mOsm/kg. Hypertone zoutoplossing werd stopgezet wanneer het natriumgehalte in serum 118 mEq/L was, nadat 120 ml was toegediend (voldoende om het natriumgehalte in serum met een berekende 3 mEq/L te verhogen). Echter, voornamelijk als gevolg van de waterdiurese, het serum natrium verhoogd van 109 tot 124 mEq/L in 18 uur. daarom werd 5% dextrose in water voorgeschreven, met succes voorkomen van een verdere verhoging van de natriumconcentratie. Dit geval illustreert een aantal van de problemen die we hebben ondervonden in ons ziekenhuis tijdens de behandeling van patiënten voor hyponatriëmie met hypertone zoutoplossing:

  1. er is vaak dubbelzinnigheid over de oorzaak van hyponatriëmie; was de hyponatriëmie van deze patiënt het resultaat van thiazidediureticum en volumedepletie, of was het te wijten aan SIADH veroorzaakt door een SSRI?

  2. de toestand van de patiënt verandert vaak in de tijd; aanvankelijk reageerde deze patiënt niet op isotone zoutoplossing, wat suggereert dat haar hyponatriëmie te wijten was aan SIADH, maar toen ontstond een waterdiurese, die het stoppen van het diureticum of de SSRI weerspiegelde of een reactie op volume repletie.

  3. pogingen om de te verwachten stijging van het natriumgehalte in serum met 3% zoutoplossing te voorspellen zijn vaak onnauwkeurig; in dit geval was de berekende stijging een vijfde van de werkelijke stijging.

sommige auteurs hebben een onderscheid gemaakt tussen” symptomatische “en” asymptomatische ” hyponatriëmie, met het argument dat patiënten met symptomen moeten worden behandeld met hypertone zoutoplossing met ten minste 1 tot 2 ml/kg per uur (12). Onze ervaring suggereert dat Voor de meeste patiënten met symptomatische hyponatriëmie deze agressieve aanpak misschien niet nodig is, en we zijn niet op de hoogte van gegevens die aantonen dat het betere resultaten oplevert dan de meer conservatieve aanpak die we hebben gebruikt. Zoals anderen hebben gemeld (18,19), hebben de meeste patiënten met hyponatriëmie ten minste subtiele symptomen, en bij onze patiënten verergerden deze symptomen niet of leidden ze niet tot ademhalingsstilstanden tijdens de behandeling, ondanks de mate van correctie die aanzienlijk trager is dan wat anderen hebben gemeld. We betwisten niet de aanbeveling dat patiënten met actieve aanvallen of dreigende herniatie 100 ml bolusinfusies van hypertone zoutoplossing krijgen (12); We hebben echter geen patiënten met een dergelijke presentatie in deze serie ontmoet. Op dezelfde manier omvatten case series (14,20) die een gunstig resultaat met agressievere therapie rapporteerden geen dergelijke patiënten.

in onze reeks ontvingen de overcorrectoren minder hypertone zoutoplossing, maar ook sneller dan patiënten bij wie de correctiepercentages binnen de richtlijnen bleven. Bovendien lag de infusiesnelheid in beide groepen ver onder de snelheid van 1 tot 2 ml/kg per uur, zoals is aanbevolen. Op basis van deze ervaring, met name wanneer er onzekerheid bestaat over de volumestatus, kan het wenselijk zijn om een behandeling met hypertone fysiologische zoutoplossing te starten met een nog trager tempo dan voorheen aanbevolen en voorspeld door de populaire formules, met name bij chronisch hyponatriëmische patiënten met bescheiden symptomen.

zelfs met zorgvuldig toezicht door artsen en nefrologie adviseurs en ondanks de infusiesnelheden die aanzienlijk lager zijn dan wat anderen hebben gebruikt, was het aantal “bijna-ongevallen” in onze reeks verontrustend hoog. Ongeacht hoeveel hypertone zoutoplossing wordt gebruikt of hoe snel het wordt toegediend, moeten artsen erkennen dat de stijging van de natriumconcentratie in serum niet betrouwbaar kan worden voorspeld door formules en dat frequente controle van de urineproductie en de natriumconcentraties in serum verplicht is.

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.