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저 나트륨 혈증에 대한 고혈압 식염수:부주의 한 과교정의 위험

토론

일부 당국은 고혈압 식염수가 중환자 실(12)에서만 사용되거나 반복적 인 경련,동요 된 혼란 또는 혼수 상태(13)가있는 환자로 제한되어야한다고 제안했습니다. 우리 기관에서는 고장 성 식염수가 중환자 실 밖에서 허용되지만 신장 전문의의 감독은 강력하게 권장되며 25>200 밀리리터의 투여가 필요합니다. 고혈압 성 식염수가 저 나트륨 발작의 치료로 받아 들여지기는하지만,이것은 거의 나타나지 않았습니다. 오히려,등장 성 식염수 또는 물 제한만으로는 혈청 나트륨 농도를 즉시 증가시키지 않을 것이라고 믿었을 때,고장 성 식염수가 사용되었습니다. 대부분의 환자에서,주입 속도는 완만했고,중앙값은 시간당 0.38 밀리리터/킬로그램—혈청 나트륨 농도를 증가시킬 것으로 예상되는 비율<시간당 0.5 메가/리터(2). 고혈압 식염수는 에드,중환자 실 및 의료 병동의 세 가지 임상 환경에서 투여되었습니다. 의사가 낮은 나트륨 수치에 반응하는 데 걸리는 시간에는 상당한 차이가 있었지만—정맥 절개술의 신속성,실험실 처리 시간 및 약물 분배 및 간호사 인력과 관련하여 이러한 설정 간의 고유 한 차이의 결과 일 가능성이 있음-임상 설정은 과다 교정 속도 또는 신경 학적 결과에 영향을 미치지 않는 것 같습니다.

우리는 나트륨 농도의 상승 속도를 유지하는데 성공적이었고,환자의 84%에서 48 시간 동안 12 메가 큐/리터 및 18 메가 큐/리터,모든 환자에서 교정은 48 시간 동안 25 메가 큐/리터 이하로 유지되었으며,이는 심각한 치료 후 신경 학적 합병증의 높은 발생률과 관련이있다(14). 다행히도,과 교정 된 환자에서 합병증은 없었다. 유리한 결과는 고혈압 식염수의 주입 속도를 수정하고 경우에 따라 5%덱 스트로스 물 및/또는 다브프(중추 당뇨병 치료에 사용되는 것과 동일한 용량)를 투여하기 위해 신장 컨설턴트가 안내하는 의료 가정 직원의 빈번한 개입에 달려있었습니다.”

과 교정 된 환자는 실제로 치료 지침 내에 남아있는 환자보다 고장 성 식염수를 덜 받았다. 이 보이는 역설 혈 청 나트륨 농도에 더 급속 한 증가에 대 한 응답에서 발생 한 주입 속도 하향 조정에 의해 설명 됩니다. 실제로,일부 환자에서는 고혈압 식염수가 중단되었을뿐만 아니라 치료 중 물 이뇨의 예기치 않은 출현으로 인해 5%덱 스트로스 물 및/또는 다브 다프로 치료 구조가 필요했습니다.

예측 방정식은 에델만 등에 의해 경험적으로 정의 된 혈청 나트륨 농도,총 체내 교환 가능한 나트륨 및 칼륨 및 총 체내 물 간의 관계를 기반으로합니다. (6). 임상 적으로 인기있는 공식은 고혈압 식염수 주입으로 인한 혈청 나트륨 농도의 증가를 예측하는 데 합리적으로 정확하지만,우리의 경험상 공식은 증가를 과소 평가하는 경향이 있었고 과량 수용체에서는 나트륨 농도의 실제 증가가 예측 된 속도의 최대 5 배였습니다. 우리가 사용한 예측 공식은 에델만의 경험적 관계(6,15,16)에서 칼륨과 절편을 모두 생략합니다. 이 시리즈에서는 심한 저칼륨 혈증이 드물었고 칼륨 교체가 완만했습니다.

리아미스 외. (9)최근 시아드 환자 10 명에서 정맥 내 푸로 세 미드가있는 고혈압 식염수를 포함한 이상 나트륨 혈증 환자에서 아드로 구 제제-마디 아스 제제를 전향 적으로 평가했다. 도의 저 나트륨 혈증,그러나이었다 훨씬 적은 심각한(평균처리나트륨었 122.6±5mEq/L,에 비해 117.4±0.8mEq/L 에서 우리의 시리즈와 111.9±1.5mEq/L 에 overcorrectors). 또한,연구자의 푸로 세 미드의 동시 사용은 우리 시리즈에서 자주 과 교정을 동반 한 자발적인 물 이뇨를 예방하는 데 도움이되었을 수 있습니다. 시아드 환자의 경우,12 시간 3%식염수 후 실제 및 예측 혈청 나트륨의 차이는 통계적 유의성에 도달하지 않았다;그럼에도 불구하고 실제 증가는 예측 된 4.8 밀리몰/리터 증가보다 1.5 밀리몰/리터 높았다-31%불일치. 불일치는 티아 지드 유발 저 나트륨 혈증 환자에서 비슷한 크기였으며 다 발증 환자에서 훨씬 더 컸습니다. 이러한 불일치,때문에 환자의 적은 수의,통계적 유의성에 도달하지 않았다,그러나 이러한 데이터,제한하지만,,고혈압 식염수 치료와 나트륨 농도의 변화를 예측에 아드로 구의 제 10-마디 아스 식의 제한을 강조.

우리 시리즈의 많은 과 교정자가 참석하는 신장병 학자들에 의해 유혈 성 및 명확한 시아드를 갖는 것으로 인식되었지만,고혈압 식염수 주입에 대한 그들의 반응은 진단되지 않은 저 혈량 증 및 기타 가역적 인 물 배설 장애를 포함하여 저 나트륨 혈증의 다 인성 원인을 암시합니다. 실제로,실제로 볼 수 있듯이,볼륨 상태에 대한 정확한 임상 평가는 특히 정신 상태가 변경된 노인 환자에서 매우 어렵습니다(17). 이러한 경우,고혈압 식염수 주입으로 인한 급격한 부피 팽창은 아드 분비를 적절하게 억제하고,물 이뇨에 영향을 미치며,혈청 나트륨 농도의 급격한 상승을 초래할 수있다. 볼륨 상태를 설정 하는 것은 저 나트륨 혈증에 전통적인 진단 방법의 중요 한 부분 남아 있지만 치료 관점에서 환자를 접근 하는 경우 임상 볼륨 상태를 정확 하 게 설정 하지 못할 수 있습니다 인식 될 필요가 있다. 이 점을 설명하기 위해 그러한 사례 중 하나가 옆에 제시됩니다.

고혈압을 위해 하이드로 클로로 티아 지드로 장기간 치료받은 87 세의 여성은 치료를 시작한 후 혈청 나트륨 106 메가/엘 및 혈청 칼륨 2.6 메가/엘 2 주크. 그러나 그녀의 혈청 나트륨은 병원에서 처음 14 시간 동안 3 메가/리터 만 증가했으며 소변 배출량은 60 밀리리터/시간이었습니다. 몇 시간 후,이뇨는 7 시간에 1950 의 기록 된 소변 출력과 90 이끼/킬로그램의 소변 삼투율로 발전했습니다. 혈청 나트륨을 120 밀리리터로 투여 한 후(혈청 나트륨을 계산 된 3 밀리리터로 증가시키기에 충분 함)고혈압 성 식염수를 중단했습니다. 따라서 물 중 5%포도당이 처방되어 물 농도가 더 이상 증가하지 않았습니다. 이 경우는 고혈압 식염수와 저 나트륨 혈증에 대한 환자를 치료하는 동안 우리가 우리 병원에서 발생한 몇 가지 문제를 보여줍니다:

  1. 이 환자의 저 나트륨 혈증은 티아 지드 이뇨제 및 부피 고갈의 결과입니까,아니면 시아드로 인한 것입니까?

  2. 환자의 상태는 종종 시간이 지남에 따라 변합니다; 처음에 이 환자는 등장성 식염수에 반응하지 못했고,그녀의 저나트륨혈증은 시아드 때문이었음을 암시했지만,그 후 이뇨제의 중단이나 신우신경영장치나 체적 충전에 대한 반응을 반영하여 물 이뇨가 나타났다.

  3. 3%식염수에서 예상되는 혈청 나트륨의 증가를 예측하려는 시도는 종종 부정확합니다.이 경우 계산 된 증가는 실제로 발생한 증가의 5 분의 1 이었습니다.

일부 저자들은”증상”과”무증상”저 나트륨 혈증 사이의 구별을 그렸으며,증상이있는 환자는 시간당 최소 1~2 밀리리터(12)의 고혈압 식염수로 치료해야한다고 주장했다. 우리의 경험에 따르면 증상이있는 저 나트륨 혈증 환자의 경우 이러한 공격적인 접근이 필요하지 않을 수 있으며 우리가 사용한보다 보수적 인 접근법보다 더 나은 결과를 얻을 수 있음을 보여주는 데이터를 알지 못합니다. 다른 사람들이보고 한 바와 같이(18,19),저 나트륨 혈증이있는 대부분의 환자는 적어도 미묘한 증상이 있으며,우리 환자의 경우 이러한 증상이 악화되거나 다른 사람들이보고 한 것보다 훨씬 느린 교정 속도에도 불구하고 치료 중 호흡 정지로 이어지지 않았습니다. 우리는 활성 발작 또는 임박한 탈출증 환자는 고혈압 식염수(12)의 100 밀리리터 볼 루스 주입을 부여 할 것을 권고에 이의를 제기하지 않는다;그러나,우리는이 시리즈에서 이러한 프리젠 테이션을 가진 모든 환자가 발생하지 않았다. 유사하게,보다 공격적인 치료로 유리한 결과를보고하는 사례 시리즈(14,20)는 그러한 환자를 포함하지 않았다.

우리 시리즈에서는 과조절기가 고장 성 식염수를 덜 받았지만,교정 률이 지침 내에 남아있는 환자보다 더 빠른 속도로 받았다. 또한,이 두 그룹의 주입 속도는 권장 된 바와 같이 시간당 1 내지 2 밀리람베르트/킬로그램보다 훨씬 낮았다. 이 경험을 바탕으로,특히 볼륨 상태에 대한 불확실성이 존재할 때,특히 증상이 완만 한 만성 저 나트륨 환자에서 이전에 권장 된 것보다 느린 속도와 인기있는 수식에 의해 예측 된 속도로 고혈압 식염수 치료를 시작하는 것이 바람직 할 수 있습니다.

의료 거주자 및 신장학 컨설턴트의 신중한 감독과 다른 사람들이 사용한 것보다 상당히 느린 주입 속도에도 불구하고 우리 시리즈의”가까운 미스”의 수는 불안하게 높았습니다. 얼마나 많은 고혈압 식염수가 사용되는지 또는 얼마나 빨리 주입되는지에 관계없이 임상의는 혈청 나트륨 농도의 증가가 공식에 의해 확실하게 예측할 수 없으며 소변 배출량 및 혈청 나트륨 농도의 빈번한 모니터링이 필수적이라는 것을 인식해야합니다.

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