Articles

Soluzione salina ipertonica per iponatriemia: Rischio di sovracorrezione involontaria

Discussione

Alcune autorità hanno suggerito che la soluzione salina ipertonica dovrebbe essere utilizzata solo in unità di terapia critica (12) o che sia limitata a pazienti con convulsioni ripetute, confusione agitata o coma (13). Presso la nostra istituzione, la soluzione salina ipertonica è consentita al di fuori delle unità di assistenza critica, ma la supervisione da parte dei nefrologi è fortemente incoraggiata ed è necessaria per la somministrazione di >200 ml. Sebbene la soluzione salina ipertonica sia accettata come trattamento per le convulsioni iponatremiche, questa era raramente l’indicazione. Piuttosto, la soluzione salina ipertonica è stata usata quando si è creduto che la restrizione isotonica della soluzione salina o dell’acqua da sola fosse improbabile aumentare prontamente la concentrazione del sodio del siero. Nella maggior parte dei pazienti, la velocità di infusione è stata modesta, la mediana è stata di 0,38 ml/kg per ora—una velocità che dovrebbe aumentare la concentrazione sierica di sodio di <0,5 mEq/L per ora (2). La soluzione salina ipertonica è stata somministrata in tre diversi contesti clinici: ED, ICU e reparti medici. Anche se non c’erano differenze significative nel tempo impiegato dai medici per rispondere ai bassi livelli di sodio—probabilmente il risultato delle differenze intrinseche tra queste impostazioni per quanto riguarda la rapidità di flebotomia, laboratorio di tempi di lavorazione, e i farmaci di erogazione così come infermiera personale—setting clinico non sembra avere un impatto sul costo di ipercorrezione o esiti neurologici.

Siamo riusciti a mantenere un tasso di aumento della concentrazione di sodio ≤12 mEq/L per d e 18 mEq/L in 48 h nell ‘ 84% dei pazienti, e in tutti i pazienti la correzione è rimasta ben al di sotto di 25 mEq/L in 48 h, un tasso associato ad un’alta incidenza di gravi complicanze neurologiche post-terapeutiche (14). Fortunatamente, non ci sono state complicazioni nei pazienti che sono stati sovracorretti. L’esito favorevole dipendeva da frequenti interventi da parte del personale medico guidato da consulenti di nefrologia per modificare la velocità di infusione di soluzione salina ipertonica e in alcuni casi per somministrare acqua di destrosio al 5% e / o DDAVP (negli stessi dosaggi usati per trattare il diabete insipido centrale) come “antidoto.”

I pazienti che sono stati sovracorretti hanno effettivamente ricevuto meno soluzione salina ipertonica rispetto a quelli che sono rimasti all’interno delle linee guida terapeutiche. Questo apparente paradosso è spiegato dagli aggiustamenti verso il basso della velocità di infusione che si sono verificati in risposta ad aumenti più rapidi della concentrazione di sodio nel siero. Infatti, in alcuni pazienti, non solo è stata interrotta la soluzione salina ipertonica, ma è stato richiesto anche il salvataggio terapeutico con acqua di destrosio al 5% e/o DDAVP a causa dell’emergenza imprevista di una diuresi acquosa durante la terapia.

Le equazioni predittive si basano sulla relazione tra la concentrazione di sodio nel siero, il sodio e il potassio scambiabili nel corpo totale e l’acqua totale del corpo come definito empiricamente da Edelman et al. (6). Sebbene le formule clinicamente popolari siano ragionevolmente accurate nel predire l’aumento della concentrazione di sodio nel siero dall’infusione salina ipertonica, nella nostra esperienza, la formula tendeva a sottovalutare l’aumento e, nei sovracorrettori, l’effettivo aumento della concentrazione di sodio era fino a cinque volte il tasso previsto. La formula predittiva che abbiamo usato omette sia il potassio che l’intercetta nella relazione empirica di Edelman (6,15,16). L’ipopotassiemia grave era rara e la sostituzione del potassio era modesta in questa serie.

Liamis et al. (9) recentemente valutato prospetticamente la formula Adrogué-Madias in pazienti con disnatremia, inclusa soluzione salina ipertonica con furosemide endovenosa, in 10 pazienti con SIADH. Il grado di iponatriemia, tuttavia, era molto meno grave (il sodio medio di pretrattamento era 122,6 ± 5 mEq/L, rispetto a 117,4 ± 0,8 mEq/L nella nostra serie e 111,9 ± 1,5 mEq/L nei sovracorrettori). Inoltre, l’uso concomitante dei ricercatori di furosemide potrebbe aver aiutato a prevenire la diuresi spontanea dell’acqua che spesso ha accompagnato la sovracorrezione nella nostra serie. Nei pazienti con SIADH, la differenza tra il sodio sierico effettivo e previsto dopo 12 ore di soluzione salina al 3% non ha raggiunto la significatività statistica; tuttavia, l’aumento effettivo è stato di 1,5 mmol/L superiore all’aumento di 4,8 mmol/L previsto—una discrepanza del 31%. La discrepanza era di entità simile nei pazienti con iponatriemia indotta dai tiazidici ed era molto maggiore nei pazienti con polidipsia. Queste discrepanze, a causa del piccolo numero di pazienti, non hanno raggiunto la significatività statistica, ma questi dati, sebbene limitati, evidenziano la limitazione della formula di Adrogué-Madias nel predire il cambiamento della concentrazione di sodio con la terapia salina ipertonica.

Sebbene molti degli overcorrettori della nostra serie siano stati percepiti come euvolemici e con SIADH definito dai nefrologi presenti, la loro risposta all’infusione salina ipertonica è suggestiva di cause multifattoriali per l’iponatriemia, possibilmente inclusa ipovolemia non diagnosticata e altre menomazioni reversibili dell’escrezione di acqua. Infatti, come si vede nella pratica, una valutazione clinica accurata dello stato del volume è spesso estremamente difficile (17), specialmente nei pazienti anziani con stato mentale alterato. In tali casi, l’espansione rapida del volume dall’infusione salina ipertonica può sopprimere appropriatamente la secrezione di ADH, effettuare una diuresi dell’acqua e provocare un rapido aumento della concentrazione di sodio nel siero. Sebbene stabilire lo stato del volume rimanga una parte importante dell’approccio diagnostico tradizionale all’iponatriemia, quando si avvicina un paziente dal punto di vista terapeutico, il clinico deve essere consapevole che stabilire lo stato del volume con precisione potrebbe non essere possibile. Uno di questi casi è presentato accanto per illustrare questo punto.

Una donna di 87 anni che è stata trattata a lungo termine con idroclorotiazide per l’ipertensione è stata ricoverata con un sodio sierico di 106 mEq/L e un potassio sierico di 2,6 mEq/L 2 settimane dopo aver iniziato il trattamento con un SSRI. Il tiazide e l’antidepressivo sono stati interrotti e le è stata somministrata una soluzione salina isotonica e una sostituzione del potassio; tuttavia, il suo sodio sierico è aumentato solo di 3 mEq/L durante le sue prime 14 ore in ospedale e la sua produzione di urina è stata di 60 ml/h. Pertanto è stato prescritto 3% di soluzione salina a 20 ml/h. Poche ore dopo, la diuresi si è sviluppata con una produzione urinaria registrata di 1950 ml in 7 h e osmolalità urinaria di 90 mOsm / kg. La soluzione salina ipertonica è stata interrotta quando il sodio sierico è stato di 118 mEq / L, dopo la somministrazione di 120 ml(sufficiente per aumentare il sodio sierico di 3 mEq/L). Tuttavia, principalmente a causa della diuresi dell’acqua, il sodio sierico è aumentato da 109 a 124 mEq/L in 18 h. Pertanto, è stato prescritto il 5% di destrosio in acqua, prevenendo con successo qualsiasi ulteriore aumento della concentrazione di sodio. Questo caso illustra molti dei problemi che abbiamo riscontrato nel nostro ospedale durante il trattamento di pazienti per iponatriemia con soluzione salina ipertonica:

  1. C’è spesso ambiguità sulla causa dell’iponatriemia; l’iponatriemia di questo paziente era il risultato del diuretico tiazidico e dell’esaurimento del volume, o era dovuta al SIADH causato da un SSRI?

  2. Le condizioni del paziente cambiano spesso nel tempo; inizialmente questa paziente non ha risposto alla soluzione salina isotonica, suggerendo che la sua iponatriemia era dovuta a SIADH, ma poi è emersa una diuresi acquosa, che riflette l’interruzione del diuretico o dell’SSRI o una risposta alla repletion del volume.

  3. I tentativi di prevedere l’aumento del sodio sierico da aspettarsi dal 3% di soluzione salina sono spesso imprecisi; in questo caso, l’aumento calcolato è stato un quinto dell’aumento che si è effettivamente verificato.

Alcuni autori hanno fatto una distinzione tra iponatriemia” sintomatica “e” asintomatica”, sostenendo che i pazienti con sintomi devono essere trattati con soluzione salina ipertonica di almeno 1-2 ml/kg per ora (12). La nostra esperienza suggerisce che per la maggior parte dei pazienti con iponatriemia sintomatica, questo approccio aggressivo potrebbe non essere necessario e non siamo a conoscenza di alcun dato che mostri che produce risultati migliori rispetto all’approccio più conservativo che abbiamo usato. Come altri hanno riportato (18,19), la maggior parte dei pazienti con iponatriemia ha almeno sintomi sottili e, nei nostri pazienti, questi sintomi non peggiorano o portano ad arresti respiratori durante il trattamento nonostante i tassi di correzione che sono considerevolmente più lenti di quelli riportati da altri. Non contestiamo la raccomandazione che i pazienti con convulsioni attive o ernia imminente vengano somministrati infusi in bolo da 100 ml di soluzione salina ipertonica (12); tuttavia, non abbiamo riscontrato alcun paziente con tale presentazione in questa serie. Allo stesso modo, le serie di casi (14,20) che riportavano un esito favorevole con una terapia più aggressiva non includevano tali pazienti.

Nella nostra serie, sebbene i sovracorrettori abbiano ricevuto meno soluzione salina ipertonica, lo hanno anche ricevuto a un ritmo più rapido rispetto ai pazienti i cui tassi di correzione sono rimasti all’interno delle linee guida. Inoltre, la velocità di infusione in entrambi questi gruppi era ben al di sotto della velocità da 1 a 2 ml/kg per ora, come raccomandato. Sulla base di questa esperienza, specialmente quando esiste incertezza sullo stato del volume, può essere auspicabile iniziare una terapia salina ipertonica con tassi ancora più lenti di quelli precedentemente raccomandati e quelli previsti dalle formule popolari, in particolare nei pazienti cronicamente iponatremici con sintomi modesti.

Anche con un’attenta supervisione da parte di medici residenti e consulenti di nefrologia e nonostante i tassi di infusione che sono considerevolmente più lenti di quelli che altri hanno usato, il numero di “near miss” nella nostra serie era preoccupante. Indipendentemente dalla quantità di soluzione salina ipertonica utilizzata o dalla velocità con cui viene infusa, i medici dovrebbero riconoscere che l’aumento della concentrazione di sodio nel siero non può essere previsto in modo affidabile dalle formule e che è obbligatorio un monitoraggio frequente della produzione di urina e delle concentrazioni di sodio nel siero.

Lascia un commento

Il tuo indirizzo email non sarà pubblicato.