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Occhio secco: più di una malattia sintomatica

C’è stato un tempo in cui quasi la metà dei pazienti con occhio secco che si sono presentati alle pratiche oftalmiche sono stati trattati con lacrime artificiali. L ” altra metà ha continuato a tornare per le visite di follow-up come i loro sintomi persistevano. Dopo aver considerato la ragione di questo ciclo, è chiaro che le potenziali implicazioni dell’occhio secco devono essere esaminate ulteriormente, non solo come un corpo di sintomi ma anche come un possibile segnale di avvertimento per la malattia sistemica. Identificare la malattia sistemica nei pazienti che presentano sintomi di secchezza oculare non solo consente di affrontare il paziente in modo diverso, ma agisce anche come una forma di gestione delle aspettative di trattamento. I pazienti con occhio secco a cui viene diagnosticata una malattia sistemica sono consapevoli che i loro sintomi potrebbero non migliorare; tuttavia, sono anche consapevoli che un trattamento mirato basato su una comprensione della loro vera eziologia può impedire che i loro sintomi progrediscano.
Malattia sistemica e occhio secco
Esiste una ben nota associazione di diverse malattie sistemiche associate alla sindrome dell’occhio secco, tra cui la sindrome di Sjögren, l’artrite reumatoide, la sclerodermia e il lupus eritematoso sistemico.1 La sindrome di Sjögren è una malattia autoimmune cronica caratterizzata da globuli bianchi che attaccano le ghiandole che producono umidità del paziente, comprese le ghiandole lacrimali e salivari. La sindrome di Sjögren è classificata come primaria o secondaria. Sebbene entrambe siano malattie sistemiche, la sindrome di Sjögren primaria causa una diminuzione precoce e graduale della funzione delle ghiandole lacrimali e salivari e può includere molte condizioni extraglandolari. La sindrome di Sjögren secondaria si verifica in persone che hanno un’altra malattia autoimmune del tessuto connettivo, come l’artrite reumatoide o il lupus eritematoso sistemico.
La sindrome di Sjögren colpisce circa 4 milioni di persone negli Stati Uniti, di cui 3 milioni non diagnosticati, ma è una delle tre malattie autoimmuni più comuni. Soprattutto, l’occhio secco acquoso-carente è associato a una diminuzione della secrezione lacrimale ed è un sintomo precoce comune della sindrome di Sjögren e un segno distintivo della condizione.1-3 La sindrome di Sjögren può progredire in tutto il corpo sotto forma di manifestazioni sistemiche, come disfunzione renale, malattia polmonare e aumento del rischio di linfoma. Il linfoma è una complicanza grave della malattia di Sjögren che aumenta il rischio con il progredire della malattia.

Figura 1. Una carta di raccolta del sangue Sjö.

Secondo il National Institutes of Health, uno su 10 pazienti di Sjögren svilupperà linfoma e circa il 20% dei decessi nei pazienti di Sjögren primari è attribuito al linfoma.4,5 In un recente studio, il rischio di sviluppare linfoma nei pazienti di Sjögren è stato stimato 44 volte superiore a quello della popolazione generale. 6
Recenti risultati clinici
Si ritiene che la malattia di Sjögren sia causata da una combinazione di fattori genetici, ambientali e ormonali. Il fattore iniziante può provenire da uno o più eventi ed è anche probabile che abbia una base nella predisposizione genetica. La diagnosi precoce e accurata della sindrome di Sjögren è un fattore importante per limitare le complicanze della malattia, ma attualmente esiste un ritardo medio di 4,7 anni per i pazienti per ricevere una diagnosi accurata.1 Il raggiungimento di una diagnosi accurata si è dimostrato storicamente impegnativo, richiedendo una serie di test diagnostici tra cui la sierologia. I biomarcatori sierologici tradizionali associati alla sindrome di Sjögren-anticorpo specifico di Sjögren A (SS-A), anticorpo specifico di Sjögren B (SS-B), fattore reumatoide (RF) e anticorpo antinucleare (ANA)-hanno alcune limitazioni, tra cui una bassa sensibilità clinica (SS—A, SS-B), bassa specificità (ANA, RF), mancanza di rilevabilità e manifestazione tardiva nella progressione della malattia; il risultato di marcatori sistemici, piuttosto che7
Un pannello diagnostico avanzato recentemente sviluppato per l’identificazione precoce della sindrome di Sjögren in pazienti con occhio secco (Sjö, Nicox Inc.), test pazienti per tre nuovi biomarcatori-salivare ghiandola proteina-1 (SP-1), anidrasi carbonica-6 (CA-6) e parotide proteina secretoria (PSP)—che rilevano la sindrome di Sjögren in precedenza e con una elevata specificità e sensibilità, oltre ai biomarcatori tradizionali (Vedi Figure 1 & 2). Questi nuovi autoanticorpi sono specifici della ghiandola e rilevano la sindrome di Sjögren con un’alta specificità e sensibilità.Gli anticorpi 4 SP-1 hanno la massima specificità e sensibilità per la sindrome di Sjögren precoce e gli autoanticorpi a CA-6 aggiungono ulteriore sensibilità alla diagnosi della sindrome di Sjögren precoce insieme a PSP, SS-A e SS-B.

Figura 2. Una tecnica di ago a farfalla viene utilizzata per raccogliere e depositare campioni di sangue del paziente.

In uno studio in ufficio, abbiamo testato 90 pazienti che presentavano segni e sintomi a occhio secco utilizzando il nuovo pannello diagnostico per determinare quali pazienti avevano probabilità di avere Sjögren, Sjögren precoce, Sjögren secondario o improbabile che avessero affatto Sjögren. Settantotto erano femmine e 12 maschi. Anche data la nostra comprensione della prevalenza della malattia, i risultati sierologici sono stati sorprendenti: solo 50 erano negativi per qualsiasi marker di autoimmunità.

Trentatré pazienti sono risultati avere marcatori della sindrome di Sjögren, che rappresentano il 36,7% di quei pazienti testati. Tredici di questi pazienti sono stati definiti come sindrome di Sjögren precoce; 13 sono stati definiti come sindrome di Sjögren; e sette sono stati definiti come sindrome di Sjögren secondaria. Dei 33 che sono risultati positivi per i marcatori della sindrome di Sjögren, 28 erano di sesso femminile (il 35,9% delle femmine è risultato positivo per i marcatori della sindrome di Sjögren) e cinque erano di sesso maschile (il 41,7% dei maschi è risultato positivo per i marcatori della sindrome di Sjögren). Sette sono risultati positivi a marcatori indicativi di artrite reumatoide (Vedere Tabella 1). Sorprendentemente, una grande percentuale di pazienti che si sono presentati con solo occhio secco è stata trovata per avere la sindrome di Sjögren e sono stati rilevati precocemente.
Gestione delle modifiche diagnostiche

Tabella 1. Una casa-Studio del Lago tra di secchezza agli Occhi Sospetti

I pazienti Testati Negativo per qualsiasi autoimmunità RA Primi di Sjogren sindrome di Sjogren Secondaria di Sjogren
Femmina 78 44 6 12 11 5
Maschio 12 6 1 1 2 2
Totale 90 50 7 13 13 7

Una di Sjögren-diagnosi di sindrome comporta un effetto significativo sul le aspettative dei pazienti e del medico strategia per la cura di follow-up. Con diagnosi precoce e co-gestione con altri medici specialisti, (ad esempio, reumatologi, dentisti e medici di medicina generale, ecc.), l’identificazione e il trattamento delle manifestazioni della sindrome di Sjögren possono ridurre le complicanze che interessano il fegato, i polmoni e la tiroide. Le potenziali terapie di Sjögren all’orizzonte potrebbero includere farmaci biologici che bloccano le cellule B, le cellule T e la linfotossina. Questi pazienti devono anche essere monitorati più attentamente, in generale.
Per quanto riguarda i segni e i sintomi oculari, il regime di trattamento specifico per il paziente con sindrome di Sjögren dipenderà dalla gravità e dallo stadio della malattia. Il trattamento precoce per cercare di normalizzare il film lacrimale e rompere il ciclo di infiammazione può proteggere la superficie oculare da complicazioni successive (sclerite, cheratite e uveite) e migliorare la qualità della vita dei pazienti. Nella mia pratica, il trattamento iniziale consiste nell’utilizzare lacrime artificiali ogni due ore seguite da ciclosporina emulsione oftalmica 0,05% (Restasis) e loteprednol etabonate, con visite di follow-up programmate ogni sei mesi. Tuttavia, se il paziente risulta positivo per Sjögren, il follow-up è ogni tre mesi.

Alcuni pazienti presentano disturbi dell’occhio secco alle loro visite iniziali e sono testati per la sindrome di Sjögren. Altri non fanno il test fino a dopo più visite e ripetute lamentele di sintomi che non migliorano. Una volta che i pazienti sono consapevoli della loro diagnosi, le loro aspettative cambiano e le loro lamentele diminuiscono. Capiscono che stanno assumendo farmaci, non per migliorare, ma per prevenire la progressione della malattia.
La sovrapposizione tra la sindrome di Sjögren e l’occhio secco significa che i professionisti della cura degli occhi sono in una posizione unica e critica per identificare gli anni di Sjögren in anticipo rispetto allo standard attuale. Non solo possiamo fare la differenza nella vita dei nostri pazienti con l’identificazione precoce di una grave malattia autoimmune, ma sapere se c’è una causa di secchezza oculare può anche aiutarci a gestire meglio i loro sintomi oculari in modo più efficace. I nostri risultati supportano la necessità di una maggiore diligenza per gli operatori oculistici che gestiscono i pazienti con occhio secco e la raccomandazione che la potenziale presenza della sindrome di Sjögren debba essere considerata in tutti i pazienti con occhio secco, indipendentemente dallo stadio della malattia. RECENSIONE
Dr. Dauhajre è un oculista presso il Mount Sinai Hospital di Queens a New York. Teofilo Atallah è uno studente pre-med presso la New York University School of Medicine. Gli autori non riportano alcun interesse finanziario in alcun prodotto discusso e non hanno ricevuto alcun sostegno finanziario per il loro studio interno.
1. Sjögren’s Syndrome Foundation. Sjögren’s Syndrome Foundation. 2001. Available at http://www.sjogrens.org. Accessed September 5, 2013.
2. Kassan SS, Moutsopoulos HM. Clinical manifestations and early diagnosis of Sjögren syndrome. Arch Intern Med 2004;164:1275-1284.
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4. Theander E, Henriksson G, Ljungberg O, Mandl T, Manthorpe R, Jacobsson L T H. Lymphoma and other malignancies in primary Sjögren’s syndrome: A cohort study on cancer incidence and lymphoma predictors. Ann Rheum Dis 2006;803:65:796-803.
5. Voulgarelis M, Dafni U G, Isenberg D A, Moutsopoulos H M. Malignant lymphoma in primary Sjögren’s syndrome. Arthritis Rheum 1999;42:1765-1772.
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