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Ojo seco: Más que una Enfermedad Sintomática

Hubo un tiempo en que casi la mitad de los pacientes con ojo seco que se presentaron a consultas oftálmicas fueron tratados con lágrimas artificiales. La otra mitad siguió regresando para visitas de seguimiento a medida que persistían los síntomas. Después de considerar la razón de este ciclo, está claro que las implicaciones potenciales del ojo seco deben examinarse más a fondo, no solo como un conjunto de síntomas, sino también como una posible señal de advertencia de enfermedad sistémica. Identificar la enfermedad sistémica en pacientes que presentan síntomas de ojo seco no solo le permite acercarse al paciente de manera diferente, sino que también actúa como una forma de manejar las expectativas del tratamiento. Los pacientes con ojo seco diagnosticados con una enfermedad sistémica son conscientes de que sus síntomas pueden no mejorar; sin embargo, también son conscientes de que el tratamiento dirigido basado en una comprensión de su verdadera etiología puede evitar que sus síntomas progresen.
Enfermedad sistémica y Ojo Seco
Existe una asociación bien conocida de varias enfermedades sistémicas asociadas con el síndrome de ojo seco, entre ellas el síndrome de Sjögren, la artritis reumatoide, la esclerodermia y el lupus eritematoso sistémico.1 El síndrome de Sjögren es una enfermedad autoinmune crónica caracterizada por glóbulos blancos que atacan las glándulas productoras de humedad del paciente, incluidas las glándulas lagrimales y salivales. El síndrome de Sjögren se clasifica como primario o secundario. Aunque ambas son enfermedades sistémicas, el síndrome de Sjögren primario causa una disminución temprana y gradual de la función de las glándulas lagrimales y salivales y puede incluir muchas afecciones extraglandulares. El síndrome de Sjögren secundario ocurre en personas que tienen otra enfermedad autoinmune del tejido conectivo, como artritis reumatoide o lupus eritematoso sistémico.
El síndrome de Sjögren afecta a aproximadamente 4 millones de personas en los Estados Unidos, de las cuales 3 millones no están diagnosticadas, sin embargo, es una de las tres enfermedades autoinmunes más comunes. Lo más importante es que el ojo seco con deficiencia acuosa se asocia con una disminución de la secreción lagrimal y es un síntoma temprano común del síndrome de Sjögren y un sello distintivo de la afección.1-3 El síndrome de Sjögren puede progresar a todo el cuerpo en forma de manifestaciones sistémicas, como disfunción renal, enfermedad pulmonar y aumento del riesgo de linfoma. El linfoma es una complicación grave de la enfermedad de Sjögren que aumenta el riesgo a medida que la enfermedad progresa.

Figura 1. Una tarjeta de recogida de sangre de Sjö.

Según los Institutos Nacionales de la Salud, uno de cada 10 pacientes de Sjögren desarrollará linfoma, y aproximadamente el 20 por ciento de las muertes en pacientes de Sjögren primarios se atribuyen al linfoma.4,5 En un estudio reciente, se estimó que el riesgo de desarrollar linfoma de los pacientes de Sjögren era 44 veces mayor que el de la población general6.
Hallazgos clínicos recientes
Se cree que la causa de Sjögren es una combinación de factores genéticos, ambientales y hormonales. El factor iniciador puede provenir de uno o más eventos y también es probable que tenga una base en la predisposición genética. El diagnóstico temprano y preciso del síndrome de Sjögren es un factor importante para limitar las complicaciones de la enfermedad, pero actualmente hay un retraso promedio de 4,7 años para que los pacientes reciban un diagnóstico preciso.1 Lograr un diagnóstico preciso ha demostrado ser un desafío histórico, que requiere una serie de pruebas diagnósticas, incluida la serología. Los biomarcadores serológicos tradicionales asociados con el síndrome de Sjögren—anticuerpo A específico de Sjögren (SS-A), anticuerpo B específico de Sjögren (SS-B), factor reumatoide (FR) y anticuerpo antinuclear (ANA)-tienen algunas limitaciones, como una sensibilidad clínica baja (SS-A, SS—B), especificidad baja (ANA, FR), falta de detectabilidad y manifestación tardía en la progresión de la enfermedad; el resultado de marcadores sistémicos en lugar de específicos de órganos.7
Un panel de diagnóstico avanzado recientemente desarrollado para la identificación temprana del síndrome de Sjögren en pacientes con ojos secos (Sjö, Nicox Inc.), prueba a los pacientes para tres nuevos biomarcadores-proteína de glándulas salivales-1 (SP-1), anhidrasa carbónica-6 (CA—6) y proteína secretora parótida (PSP) – que detectan el síndrome de Sjögren antes y con una alta especificidad y sensibilidad, además de los biomarcadores tradicionales (Ver Figuras 1 & 2). Estos nuevos autoanticuerpos son específicos de las glándulas y detectan el síndrome de Sjögren con una alta especificidad y sensibilidad.Los anticuerpos 4 SP-1 tienen la mayor especificidad y sensibilidad para el síndrome de Sjögren temprano, y los autoanticuerpos para CA-6 agregan sensibilidad adicional al diagnóstico del síndrome de Sjögren temprano junto con PSP, SS-A y SS-B.

Gráfico 2 Se utiliza una técnica de aguja de mariposa para recoger y depositar muestras de sangre del paciente.

En un estudio en consultorio, evaluamos a 90 pacientes que presentaban signos y síntomas de ojo seco utilizando el nuevo panel de diagnóstico para determinar qué pacientes tenían probabilidades de tener Sjögren, Sjögren temprano, Sjögren secundario o era poco probable que tuvieran Sjögren en absoluto. Setenta y ocho eran mujeres y 12 hombres. Incluso teniendo en cuenta nuestra comprensión de la prevalencia de la enfermedad, los resultados serológicos fueron sorprendentes: solo 50 fueron negativos para cualquier marcador de autoinmunidad.
Treinta y tres pacientes presentaron marcadores del síndrome de Sjögren, lo que representa el 36,7 por ciento de los pacientes examinados. Trece de estos pacientes se definieron como síndrome de Sjögren temprano; 13 se definieron como síndrome de Sjögren; y siete se definieron como síndrome de Sjögren secundario. De los 33 que dieron positivo para marcadores del síndrome de Sjögren, 28 eran mujeres (el 35,9 por ciento de las mujeres evaluadas dieron positivo para marcadores del síndrome de Sjögren) y cinco eran hombres (el 41,7 por ciento de los hombres evaluados dieron positivo para marcadores del síndrome de Sjögren). Siete fueron positivos para marcadores indicativos de artritis reumatoide (Ver Tabla 1). Sorprendentemente, se encontró que un gran porcentaje de pacientes que solo presentaban ojo seco tenían síndrome de Sjögren y se detectaron a tiempo.
Diagnóstico De Gestión De Cambios

Tabla 1. Un Estudio interno del Lago entre Ojo Seco Sospechosos

Los pacientes evaluados Negativo para cualquier autoinmunidad RA Principios de Sjogren Sjogren Secundaria de Sjogren
Hembra 78 44 6 12 11 5
Macho 12 6 1 1 2 2
Total 90 50 7 13 13 7

Una de Sjögren-síndrome de diagnóstico conlleva un efecto significativo en las expectativas de los pacientes y de los médicos de la estrategia para la atención de seguimiento. Con detección temprana y manejo conjunto con otros especialistas médicos (es decir, reumatólogos, dentistas y médicos generales, etc.).), la identificación y el tratamiento de las manifestaciones del síndrome de Sjögren pueden disminuir las complicaciones que afectan al hígado, los pulmones y la tiroides. Las posibles terapias de Sjögren en el horizonte podrían incluir productos biológicos que bloquean las células B, las células T y la linfotoxina. En general, estos pacientes también deben ser monitorizados más estrechamente.
En lo que respecta a los signos y síntomas oculares, el régimen de tratamiento específico para el paciente con síndrome de Sjögren dependerá de la gravedad y el estadio de la enfermedad. El tratamiento temprano para tratar de normalizar la película lagrimal y romper el ciclo de inflamación puede proteger la superficie ocular de complicaciones posteriores (escleritis, queratitis y uveítis) y mejorar la calidad de vida de los pacientes. En mi consulta, el tratamiento inicial consiste en el uso de lágrimas artificiales cada dos horas, seguido de una emulsión oftálmica de ciclosporina al 0,05% (Restasis) y etabonato de loteprednol, con visitas de seguimiento programadas cada seis meses. Sin embargo, si el paciente da positivo en la prueba de Sjögren, el seguimiento es cada tres meses.

Algunos pacientes presentan molestias de ojo seco en sus visitas iniciales y se les hace la prueba para el síndrome de Sjögren. Otros no se hacen la prueba hasta después de varias visitas y quejas repetidas de síntomas que no mejoran. Una vez que los pacientes son conscientes de su diagnóstico, sus expectativas cambian y sus quejas disminuyen. Entienden que están tomando medicamentos, no para mejorar, sino para prevenir la progresión de la enfermedad.
La superposición entre el síndrome de Sjögren y el ojo seco significa que los profesionales del cuidado de los ojos están en una posición única y crítica para identificar los años de Sjögren por delante del estándar actual. No solo podemos hacer una diferencia en las vidas de nuestros pacientes mediante la identificación temprana de una enfermedad autoinmune grave, sino que saber si hay una causa subyacente de ojo seco también puede ayudarnos a manejar mejor sus síntomas oculares de manera más efectiva. Nuestros hallazgos respaldan la necesidad de una mayor diligencia por parte de los profesionales del cuidado de los ojos que manejan a los pacientes con ojos secos y la recomendación de que se considere la posible presencia del síndrome de Sjögren en todos los pacientes con ojos secos, independientemente del estadio de la enfermedad. REVISIÓN
El Dr. Dauhajre es oftalmólogo en el Hospital Mount Sinai de Queens en Nueva York. El Sr. Teófilo Atallah es estudiante de pre-medicina en la Escuela de Medicina de la Universidad de Nueva York. Los autores no reportan ningún interés financiero en ningún producto discutido, y no recibieron apoyo financiero para su estudio interno.
1. Sjögren’s Syndrome Foundation. Sjögren’s Syndrome Foundation. 2001. Available at http://www.sjogrens.org. Accessed September 5, 2013.
2. Kassan SS, Moutsopoulos HM. Clinical manifestations and early diagnosis of Sjögren syndrome. Arch Intern Med 2004;164:1275-1284.
3. Liew M, Zhang M, Kim E, et al. Prevalence and predictors of Sjögren’s syndrome in a prospective cohort of patients with aqueous-deficient dry eye. Br J Ophthalmol 2012;96:1498-1503.
4. Theander E, Henriksson G, Ljungberg O, Mandl T, Manthorpe R, Jacobsson L T H. Lymphoma and other malignancies in primary Sjögren’s syndrome: A cohort study on cancer incidence and lymphoma predictors. Ann Rheum Dis 2006;803:65:796-803.
5. Voulgarelis M, Dafni U G, Isenberg D A, Moutsopoulos H M. Malignant lymphoma in primary Sjögren’s syndrome. Arthritis Rheum 1999;42:1765-1772.
6. Utine CA, Akpek EK. What Ophthalmologists Should Know About Sjögren’s Syndrome. European Ophthalmic Review 2010;4(1):77-81.
7. Shen L, Suresh L, Lindemann M, et al. Novel autoantibodies in Sjögren’s syndrome. Clin Immunol 2012;145:251-255.

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