Articles

Hypertonisk saltvand til Hyponatræmi: risiko for utilsigtet overkorrektion

Diskussion

nogle myndigheder har foreslået, at hypertonisk saltvand kun bør anvendes i kritiske plejeenheder (12), eller at det begrænses til patienter med gentagne kramper, ophidset forvirring eller koma (13). På vores institution er hypertonisk saltvand tilladt uden for de kritiske plejeenheder, men tilsyn med nefrologer opfordres kraftigt og er påkrævet til administration af >200 ml. Selvom hypertonisk saltvand accepteres som en behandling for hyponatremiske anfald, var dette sjældent indikationen. Snarere blev hypertonisk saltvand anvendt, da det blev antaget, at isotonisk saltvand eller vandbegrænsning alene sandsynligvis ikke ville øge serumnatriumkoncentrationen straks. Hos de fleste patienter var infusionshastigheden beskeden, idet medianen var 0,38 ml/kg pr.time—en hastighed, der forventes at øge serumnatriumkoncentrationen med <0,5 mækv/L pr. time (2). Hypertonisk saltvand blev administreret i tre forskellige kliniske indstillinger: ED, ICU og medicinske afdelinger. Selvom der var signifikante forskelle i den tid, det tog af lægerne at reagere på lave natriumniveauer—sandsynligvis et resultat af de iboende forskelle mellem disse indstillinger med hensyn til hastigheden af flebotomi, laboratoriebehandlingstider, og medicinudlevering såvel som sygeplejerskepersonale—den kliniske indstilling syntes ikke at have indflydelse på hverken overkorrektionshastigheden eller de neurologiske resultater.

det lykkedes os at opretholde en stigningshastighed i natriumkoncentration 12 mg/L pr.d og 18 mg/L i 48 timer hos 84% af patienterne, og hos alle patienter forblev korrektionen et godt stykke under 25 mg/L i 48 timer, en hastighed, der er forbundet med en høj forekomst af alvorlige postterapeutiske neurologiske komplikationer (14). Heldigvis var der ingen komplikationer hos patienter, der var overkorrigerede. Det gunstige resultat afhang af hyppige indgreb fra medicinsk housestaff styret af nefrologikonsulenter for at ændre infusionshastigheden af hypertonisk saltvand og i nogle tilfælde at administrere 5% glucosevand og/eller DDAVP (i de samme doser, der anvendes til behandling af central diabetes insipidus) som “modgift.”

patienter, der blev overkorrigeret, fik faktisk mindre hypertonisk saltvand end dem, der forblev inden for terapeutiske retningslinjer. Dette tilsyneladende paradoks forklares med de nedadgående justeringer i infusionshastigheden, der opstod som reaktion på hurtigere stigninger i serumnatriumkoncentrationen. Hos nogle patienter blev ikke kun hypertonisk saltvand stoppet, men også terapeutisk redning med 5% dekstro vand og/eller DDAVP var påkrævet på grund af den uventede fremkomst af en vanddiurese under behandlingen.

forudsigelige ligninger er baseret på forholdet mellem serumnatriumkoncentrationen, total kropsudskiftelig natrium og kalium og total kropsvand som defineret empirisk af Edelman et al. (6). Selvom klinisk populære formler er rimeligt nøjagtige til at forudsige stigningen i serumnatriumkoncentration fra hypertonisk saltvandsinfusion, efter vores erfaring, formlen havde en tendens til at undervurdere stigningen, og i overkorrektorer, den faktiske stigning i natriumkoncentration var op til fem gange den forudsagte hastighed. Den forudsigelige formel, som vi brugte, udelader både kalium og aflytningen i Edelmans empiriske forhold (6,15,16). Alvorlig hypokalæmi var sjælden, og kaliumudskiftning var beskeden i denne serie.

Liamis et al. (9) for nylig evalueret prospektivt adrogu-Kurt-Madias-formlen hos patienter med dysnatremier, inklusive hypertonisk saltvand med intravenøst furosemid, hos 10 patienter med SIADH. Graden af hyponatræmi var imidlertid meget mindre alvorlig (gennemsnitlig forbehandlingsnatrium var 122,6 liter 5 mekv/L sammenlignet med 117,4 liter 0,8 mekv/L i vores serie og 111,9 liter 1,5 mekv/L i overkorrektorerne). Derudover kan efterforskernes samtidige brug af furosemid have hjulpet med at forhindre spontan vanddiurese, der ofte ledsagede overkorrektion i vores serie. Hos patienter med SIADH nåede forskellen mellem det faktiske og forudsagte serumnatrium efter 12 timer med 3% saltvand ikke statistisk signifikans; ikke desto mindre var den faktiske stigning 1,5 mmol/L højere end den forventede stigning på 4,8 mmol/L—en 31% uoverensstemmelse. Forskellen var af samme størrelse hos patienter med hyponatræmi og var meget større hos patienter med polydipsi. Disse uoverensstemmelser, på grund af det lille antal patienter, nåede ikke statistisk signifikans, men disse data, selvom de er begrænsede, fremhæver begrænsningen af adrogu-Kurr-Madias-formlen til forudsigelse af ændring i natriumkoncentration med hypertonisk saltopløsning.

selvom mange af overkorrektorerne i vores serie blev opfattet som euvolemiske og som havende bestemt SIADH af de deltagende nefrologer, antyder deres respons på hypertonisk saltvandsinfusion multifaktorielle årsager til hyponatræmi, muligvis inklusive udiagnosticeret hypovolæmi og andre reversible svækkelser af vandudskillelse. Som det ses i praksis, er en nøjagtig klinisk vurdering af volumenstatus ofte ekstremt vanskelig (17), især hos ældre patienter med ændret mental status. I sådanne tilfælde kan den hurtige volumenudvidelse fra hypertonisk saltvandsinfusion passende undertrykke ADH-sekretion, påvirke en vanddiurese og resultere i en hurtig stigning i serumnatriumkoncentration. Selvom etablering af volumenstatus fortsat er en vigtig del af den traditionelle diagnostiske tilgang til hyponatræmi, skal klinikeren være opmærksom på, at det ikke er muligt at etablere volumenstatus nøjagtigt. Et sådant tilfælde præsenteres ved siden af for at illustrere dette punkt.

en 87-årig kvinde, der blev behandlet på lang sigt for hypertension, blev indlagt med et serumnatrium på 106 mekv/L og et serumkalium på 2,6 mekv/L 2 uger efter påbegyndelse af behandling med en SSRI. Imidlertid steg hendes serumnatrium kun med 3 mekv/L i løbet af hendes første 14 timer på hospitalet, og hendes urinproduktion var 60 ml/time. Derfor blev 3% saltvand ordineret ved 20 ml/time. Et par timer senere udviklede diurese med en registreret urinproduktion på 1950 ml i 7 timer og urin osmolalitet på 90 mOsm/kg. Hypertonisk saltvand blev afbrudt, når serumnatriumet var 118 mekv/L, efter at 120 ml var blevet administreret (nok til at øge serumnatriumet med en beregnet 3 mekv/L). Primært på grund af vanddiuresen steg serumnatriumet imidlertid fra 109 til 124 mekv/L i 18 timer. derfor blev 5% dekstrose i vand ordineret, hvilket med succes forhindrede yderligere stigning i natriumkoncentrationen. Denne sag illustrerer flere af de problemer, vi er stødt på på vores hospital, mens vi behandler patienter for hyponatræmi med hypertonisk saltvand:

  1. der er ofte tvetydighed med hensyn til årsagen til hyponatræmi; var denne patients hyponatræmi resultatet af tiasiddiuretikum og volumenudtømning, eller skyldtes det SIADH forårsaget af en SSRI?

  2. patientens tilstand ændres ofte over tid; oprindeligt reagerede denne patient ikke på isotonisk saltvand, hvilket antydede, at hendes hyponatræmi skyldtes SIADH, men derefter opstod en vanddiurese, hvilket afspejler seponering af diuretikumet eller SSRI eller et svar på volumenudfyldning.

  3. forsøg på at forudsige stigningen i serumnatrium, der kan forventes fra 3% saltvand, er ofte unøjagtige; i dette tilfælde var den beregnede stigning en femtedel af den stigning, der faktisk opstod.

nogle forfattere har skelnet mellem “symptomatisk” og “asymptomatisk” hyponatræmi og argumenterer for, at patienter med symptomer skal behandles med hypertonisk saltvand med mindst 1 til 2 ml/kg pr. Vores erfaring antyder, at for de fleste patienter med symptomatisk hyponatræmi er denne aggressive tilgang muligvis ikke nødvendig, og vi er uvidende om data, der viser, at den giver bedre resultater end den mere konservative tilgang, vi har brugt. Som andre har rapporteret (18,19), har de fleste patienter med hyponatræmi mindst subtile symptomer, og hos vores patienter forværredes disse symptomer ikke eller førte til åndedrætsstop under behandlingen på trods af korrektionshastigheder, der er betydeligt langsommere end hvad andre har rapporteret. Vi bestrider ikke anbefalingen om, at patienter med aktive anfald eller forestående herniation får 100 ml bolusinfusioner af hypertonisk saltvand (12); Vi stødte dog ikke på nogen patienter med en sådan præsentation i denne serie. Tilsvarende inkluderede case-serier (14,20), der rapporterede et positivt resultat med mere aggressiv terapi, ikke sådanne patienter.

i vores serie, selvom overkorrektorerne modtog mindre hypertonisk saltvand, modtog de det også hurtigere end patienter, hvis korrektionshastigheder forblev inden for retningslinjerne. Desuden var infusionshastigheden i begge disse grupper et godt stykke under 1 – til 2-ml/kg pr. På baggrund af denne erfaring, især når der er usikkerhed om volumenstatus, kan det være ønskeligt at indlede hypertonisk saltvandsbehandling med endnu langsommere hastigheder end dem, der tidligere blev anbefalet, og dem, der forudsiges af de populære formler, især hos kronisk hyponatremiske patienter med beskedne symptomer.

selv med omhyggelig overvågning af medicinske beboere og nefrologikonsulenter og på trods af infusionshastigheder, der er betydeligt langsommere end hvad andre har brugt, var antallet af “næsten misser” i vores serie foruroligende højt. Uanset hvor meget hypertonisk saltvand der anvendes, eller hvor hurtigt det infunderes, bør klinikere erkende, at stigningen i serumnatriumkoncentration ikke kan forudsiges pålideligt ved formler, og at hyppig overvågning af urinproduktion og serumnatriumkoncentrationer er obligatorisk.

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.