Articles

Hypertonický Solný roztok pro Hyponatrémie: Riziko náhodného Náprava

Diskuse

Některé úřady se domnívají, že hypertonický solný roztok by měl být použit pouze v jednotky intenzivní péče (12), nebo že být omezeno na pacienty s opakovanými křečí, neklidu zmatenost nebo kóma (13). V naší instituci je hypertonický fyziologický roztok povolen mimo jednotky kritické péče,ale dohled nefrologů je silně podporován a je vyžadován pro podání >200 ml. Ačkoli hypertonický fyziologický roztok je přijímán jako léčba hyponatremických záchvatů, toto bylo zřídka indikací. Spíše byl použit hypertonický fyziologický roztok, když se věřilo, že samotné izotonické fyziologické nebo vodní omezení pravděpodobně nezvýší koncentraci sodíku v séru okamžitě. U většiny pacientů, rychlost infuze byla skromná, medián byl o 0,38 ml/kg / h—rychlost, že by bylo možné očekávat zvýšení sérové koncentrace sodíku <0.5 mmol/L na h (2). Hypertonický fyziologický roztok byl podáván ve třech různých klinických podmínkách: ED, JIP a lékařských odděleních. I když tam byly významné rozdíly v době přijatá lékaři reagovat na nízké hladiny sodíku—pravděpodobně v důsledku inherentní rozdíly mezi tato nastavení s ohledem na rychlost flebotomie, laboratorní zpracování, časy, léky a dávkování, stejně jako zdravotní sestra personální—klinické nastavení nezdálo se, že mít vliv na sazby z náprava nebo neurologické výsledky.

byli Jsme úspěšní v udržování rychlost vzestupu koncentrace sodíku ≤12 mEq/L na d a 18 mmol/L za 48 h u 84% pacientů, a u všech pacientů korekce zůstal hluboko pod 25 mmol/L za 48 h, kurz, který je spojen s vysokým výskytem závažných posttherapeutic neurologické komplikace (14). Naštěstí nedošlo k žádným komplikacím u pacientů, kteří byli nadměrně korigováni. Příznivý výsledek závisí na časté zásahy lékařské housestaff řídí nefrologie konzultanti upravit rychlost infuze hypertonického fyziologického roztoku a v některých případech podávat 5% dextróza vody a/nebo DDAVP (ve stejných dávkách používá k léčbě centrální diabetes insipidus) jako “protijed.”

Pacientů, kteří byli zkazil vlastně dostali méně hypertonický solný roztok, než ti, kteří zůstali v rámci léčebné pokyny. Tento zdánlivý paradox se vysvětluje klesající úpravy rychlosti infuze, která nastala v reakci na rychlejší zvýšení sérové koncentrace sodíku. U některých pacientů byl nejen zastaven hypertonický fyziologický roztok, ale také byla nutná terapeutická záchrana 5% dextrózovou vodou a/nebo DDAVP kvůli neočekávanému vzniku vodní diurézy během léčby.

Prediktivní rovnice jsou založeny na vztahu mezi sérové koncentrace sodíku, celkové tělesné výměnného sodíku a draslíku, a celkové tělesné vody, jak je definován empiricky Edelman et al. (6). I když klinicky populární vzorce jsou poměrně přesné v předpovídání zvýšení sérové koncentrace sodíku z hypertonický fyziologický roztok infuze, v naší zkušenosti, vzorec tendenci podceňovat zvýšit, a v overcorrectors, skutečné zvýšení koncentrace sodíku byl až pětkrát předpokládané sazby. Prediktivní vzorec, který jsme použili, vynechává draslík i intercept v Edelmanově empirickém vztahu (6,15,16). Těžká hypokalémie byla vzácná a náhrada draslíku byla v této sérii skromná.

Liamis et al. (9) nedávno prospektivně vyhodnotil vzorec Adrogué-Madias u pacientů s dysnatrémií, včetně hypertonického fyziologického roztoku s intravenózním furosemidem, u 10 pacientů se SIADH. Stupeň hyponatrémie, však bylo mnohem méně závažná (průměrné předčištění sodíku byl 122.6 ± 5 mmol/L, ve srovnání s 117.4 ± 0.8 mmol/L v našem seriálu a 111.9 ± 1.5 mmol/L v overcorrectors). Navíc současné užívání furosemidu vyšetřovateli mohlo pomoci zabránit spontánní diuréze vody, která v naší sérii často doprovázela nadměrnou korekci. U pacientů se SIADH, rozdíl mezi skutečným a předpokládaným hladina sodíku v séru po 12 h 3% solný nedosáhl statistické významnosti; nicméně, skutečný nárůst byl 1,5 mmol/L vyšší než 4,8 mmol/L zvýšení předpověděl—31% rozdíl. Rozdíl byl podobného rozsahu u pacientů s thiazidy indukovanou hyponatrémií a byl mnohem větší u pacientů s polydipsií. Tyto nesrovnalosti kvůli malému počtu pacientů nedosáhly statistické významnosti, ale tyto údaje, i když omezené, zdůrazňují omezení vzorce Adrogué-Madias při předpovídání změny koncentrace sodíku hypertonickou fyziologickou terapií.

i když mnoho z overcorrectors v našem seriálu byly vnímány euvolemic a jako s definitivní SIADH ošetřujícím nephrologists, jejich reakci na hypertonický fyziologický roztok infuze je sugestivní multifaktoriální příčiny hyponatrémie, případně včetně diagnostikováno hypovolémie a jiné reverzibilní poruchy vylučování vody. Jak je vidět v praxi, přesné klinické hodnocení stavu objemu je často velmi obtížné (17), zejména u starších pacientů se změněným duševním stavem. V takových případech může rychlá expanze objemu hypertonickou infuzí fyziologického roztoku vhodně potlačit sekreci ADH, ovlivnit diurézu vody a vést k rychlému zvýšení koncentrace sodíku v séru. I když stanovení objemu stav zůstává důležitou součástí tradiční diagnostický přístup k hyponatremii, když se blíží pacienta z léčebného hlediska, lékaři musí být vědomi, že stanovení objemu stav přesně, nemusí být možné. Jeden takový případ je uveden dále pro ilustraci tohoto bodu.

87-rok-stará žena, která byla léčena dlouhodobě s hydrochlorothiazidem pro hypertenzi byl přijat s hladina sodíku v séru 106 mmol/L a sérového draslíku 2,6 mmol/L 2 wk po zahájení léčby SSRI. Na thiazidová a antidepresiv, které byly zastaveny, a ona byla dána izotonickým fyziologickým roztokem a substituce draslíku; nicméně, její hladina sodíku v séru se zvýšila pouze o 3 mmol/L během prvních 14 h v nemocnici, a její moči byla 60 ml/h. Proto 3% solný roztok byl předepsán v 20 ml/h. O několik hodin později, diuréza vyvinut s nahranou moči 1950 ml v 7 h a moči osmolalita 90 mOsm/kg. Hypertonický fyziologický roztok byl vysazen, když byla hladina sodíku v séru 118 mEq / L po podání 120 ml (dostatečné pro zvýšení sodíku v séru o vypočtené 3 mEq / L). Nicméně, a to především kvůli vodní diuréza, sérového sodíku zvýšil ze 109 na 124 mmol/L, v 18 h. Proto, 5% dextróza ve vodě bylo předepsáno, úspěšně se brání jakémukoli dalšímu zvýšení koncentrace sodíku. Tento případ ilustruje několik problémů, které jsme se setkali v naší nemocnici při léčbě pacientů, u hyponatrémie s hypertonický solný roztok:

  1. Tam je často nejasnost jako příčina hyponatrémie, byl tento pacient je hyponatrémie důsledkem thiazidové diuretikum a hypovolémii, nebo to bylo v důsledku SIADH způsobené SSRI?

  2. stav pacienta se v průběhu času často mění; zpočátku tento pacient nereagoval na izotonickým fyziologickým roztokem, což naznačuje, že její hyponatrémie byla v důsledku SIADH, ale pak vodní diuréza objevily, což odráží vysazení diuretika nebo SSRI nebo reakci k objemu naplněnost.

  3. Pokusy předvídat zvýšení sérového sodíku lze očekávat od 3% solný jsou často nepřesné, v tomto případě, vypočtený nárůst byl jednu pětinu zvýšit, že ve skutečnosti došlo.

Někteří autoři se rozlišuje mezi “příznaky” a “bez příznaků” hyponatrémie, argumentovat, že u pacientů s příznaky by měli být léčeni s hypertonického fyziologického roztoku alespoň 1 až 2 ml/kg / h (12). Naše zkušenosti ukazují, že pro většinu pacientů se symptomatickou hyponatrémií, tento agresivní přístup nemusí být nezbytné, a neví o žádné údaje, které ukazují, že produkuje lepší výsledky než konzervativní přístup, který jsme použili. Jako jiní uvádějí (18,19), většina pacientů s hyponatrémie mají alespoň jemné příznaky, a v našich pacientů tyto příznaky neměl zhoršit nebo vést k respirační zatýkání během léčby navzdory sazby korekce, které jsou podstatně pomalejší, než to, co jiní hlásili. Nechceme spor o doporučení, že u pacientů s aktivní záchvaty nebo hrozící herniace být dána 100 ml bolus infuze hypertonického fyziologického roztoku (12); nicméně, jsme se nesetkalo s žádným pacientů s taková prezentace v této sérii. Podobně případy (14,20) vykazující příznivý výsledek s agresivnější terapií nezahrnovaly takové pacienty.

V našem seriálu, i když overcorrectors obdržel méně hypertonický solný roztok, získaly také to rychlejší tempem, než u pacientů, jejichž oprava sazby zůstaly v rámci pokynů. Kromě toho byla rychlost infuze v obou těchto skupinách výrazně nižší než rychlost 1 až 2 ml / kg na h, jak bylo doporučeno. Na základě této zkušenosti, a to zejména, když nejistota ohledně objemu stav existuje, může být žádoucí zahájit hypertonické solné terapie s ještě pomalejší sazby než ty, které dříve doporučil, a ty předpovídal populární vzorce, zejména v chronicky hyponatremic pacientů s mírné příznaky.

I při pečlivém dohledu lékařské obyvatel a nefrologie konzultantů a navzdory sazby infuze, které jsou podstatně pomalejší, než to, co jiní mají, je počet “skoronehody” v našem seriálu byla znepokojivě vysoká. Bez ohledu na to, jak moc hypertonický solný roztok se používá, nebo jak rychle to je infuze, lékaři by měli rozpoznat, že nárůst sérové koncentrace sodíku nelze spolehlivě předpovědět pomocí vzorců a že časté sledování vylučování moči a sérového sodíku koncentrace je povinné.

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.